Laberintos vinculares en Trastornos de la Conducta Alimentaria

Clínica. Psicoanálisis. Psicoterapia.

Clínica y Análisis Grupal Nº 100 (2008)
Vol. 30 (1) , Pags. 157-170

Resumen
Descripción del tratamiento grupal de los Trastornos de la Conducta Alimentaria desarrollado por los autores en el Hospital Niño Jesús de Madrid. Este sistema de organización del tratamiento se articula en base a métodos grupales y puede considerarse como un abordaje institucional, que se desarrolla en etapas sucesivas y con diferentes niveles de integración. Contempla el tratamiento simultáneo de los cuadros psicopatológicos asociados. Se incide en la red vincular que incluye a la familia del paciente. Termina la presentación con viñetas de sesiones de un grupo terapéutico.

The bind labyrinths in food behavior impairments
Description of the treatment in food behavior impairments, as they come are developed to the authors in the Infantile Hospital University Niño Jesús from Madrid. This system of organization of the treatment with group methods, can be considered like an institutional boarding, which is developed in successive stages and with different levels from integration. It contemplates the simultaneous treatment of the psychopathologies that are associated frequently to these upheavals. The treatment includes the family of the patient.
They also presented some fragments of sessions of a therapeutic group.

Labyrinthes du lien dans les disfonctionnement de la conduite alimentaire

Description du traitement en groupe des Bouleversements de la Conduite Alimentaire, telles que sont développés pour les auteurs dans l'Hôpital Universitaire Infantile Niño Jesús de Madrid pendant les dernières années. Ce système d'organisation du traitement est articulé sur la base de méthodes collectives et peut être considéré comme un abordage institutionnel, développé dans des étapes successives et avec différents niveaux d'intégration. Il tient compte du traitement simultané de psychopathologies associées fréquemment à ces bouleversements. L´équipe travaille aussi avec les familles des patients.
La présentation finie avec fragments de sessions d'un groupe thérapeutique.

Laberintos vinculares en Trastornos de la Conducta Alimentaria

Eduardo Paolini Ramos y Laura Díaz Sanfeliu

Introducción

Este trabajo constituye la última elaboración corregida y ampliada, gracias a la colaboración de Laura Díaz Sanfeliu, quién además aportó su eficaz observación de la práctica clínica con extractos de sesiones, sobre el sistema de tratamiento grupal de los Trastornos de la Conducta Alimentaria, tal como lo hemos desarrollado en el Hospital Infantil Universitario Niño Jesús de Madrid durante los últimos años.

Este sistema de organización del tratamiento se articula en base a métodos grupales (1,2) y puede considerarse como un abordaje institucional, que se desarrolla en etapas sucesivas y con diferentes niveles de integración. Contempla el tratamiento simultáneo de los cuadros psicopatológicos que se asocian con frecuencia a estos trastornos.

Nuestro trabajo no va a centrarse únicamente en el paciente en sí, sino en toda la red vincular en la cual está integrado, el engrama natural en el que se desarrolló la enfermedad y la organización institucional adecuada para su tratamiento. Teniendo en cuenta lo anterior, el sistema que hemos desarrollado (en un sentido lato isomórfico al objeto) es un sistema institucional de cuidados grupales integrados que abarca los aspectos biológicos, la interacción familiar y en otros grupos de pertenencia, los grupos de referencia del paciente y la organización psíquica de cada sujeto en relación a este contexto.

Con ello, intentamos proporcionar un espacio grupal artificial, en tanto institución socio sanitaria, para el desarrollo de los vínculos perturbados (externos e internos) de una manera asistida, a través de los diferentes cuidados asistenciales del sujeto y su familia, que se describen a continuación. El objetivo es modificar los laberintos vinculares patogéneticos (3, 4).

Organización del tratamiento

La estrategia contempla un desarrollo escalonado por fases dentro de una continuidad en donde se van cumpliendo los objetivos que dan lugar al paso siguiente. Cada etapa intenta preparar al paciente para la consecutiva (ingreso hospitalario/hospital de día; post-alta; módulos grupales; seguimiento), por lo que cada escalón del proceso de cambio puede ser considerado como una prueba de aptitud o del grado de estabilización logrado y, desde la cual, se puede volver a la fase anterior o al inicio del tratamiento en términos condicionales. Esta progresión dependerá, en un principio, de la estabilización física y sintomática, cobrando más protagonismo el psiquismo al acercarnos a la etapa final del tratamiento hospitalario: los módulos grupales.

Cada fase, cada escalón del tratamiento, tiene una energía propia que se potencia en función del porvenir con lo cual se logra una sinergia entre fases. El logro de una fase nueva permite sentirse con posibilidades de continuar su desarrollo; lo mismo ocurre con los módulos (grupos de plan de vida, de padres y de psicoterapia) que funcionan de manera concertada entre sí. El ejemplo más claro sería: cómo un emergente que aparece en el grupo de psicoterapia con un paciente determinado se puede trabajar indirectamente con los padres, dando estrategias para solucionarlo de una manera más eficaz, o por lo menos con recursos nuevos no repetitivos de los modelos anteriores, o interviniendo sobre las hipótesis operativas causales del mismo (5, 6, 7).

El grupo puede ser un generador de patología; tanto el grupo de pertenencia (familia), como los de referencia o influencia. Un ejemplo: el aprendizaje de las conductas adictivas en grupos de pares. Pero el grupo también puede poseer un principio corrector, siempre y cuando esa fuerza natural del grupo, los parámetros que allí se desarrollan, puedan converger en un sentido terapéutico o de cura (8). Esta fuerza dependerá de diversos factores, siendo uno de los fundamentales la correcta selección y preparación de los pacientes.

El grupo es nuestro objeto y también nuestro método de trabajo; no sólo pensamos en el sujeto como individuo sino como un miembro emergente de un grupo familiar, y en los grupos en sí como un conjunto en el cual se promueve la interacción entre los miembros, más que centrarnos en los contenidos específicos indirectos que se dan en él.

Grupo como factor generador y grupo como principio corrector, grupo como objeto y como método (9). En nuestro caso, utilizamos el método operativo desarrollado por E. Pichón-Rivière aplicado a la psicoterapia grupal de trastornos de la conducta alimentaria, para lo cual introducimos algunas variaciones técnicas. La organización del tratamiento y el sistema de módulos integrados del cual forma parte es un diseño de tres grupos básicos con tareas diferenciadas y coordinadas entre si: grupo de plan de vida, grupo de padres y psicoterapia de grupo. En fases posteriores del tratamiento, se realizan los grupos de seguimiento.

Una cuestión que suele surgir es la distribución del equipo terapéutico, ¿el mismo equipo coordina los tres grupos o uno de ellos lo hace un equipo distinto (el de plan de vida o el de padres)? Hemos probado distintas opciones, no hay una rotundamente preferible y en la práctica estará condicionada por la disponibilidad de profesionales. Sí resulta fundamental que, caso de no ser los mismos quienes trabajan con pacientes y padres, al menos haya un flujo continuo de intercambio de información.

De igual modo que en una psicoterapia individual con adolescentes, el terapeuta grupal es un mediador muy valioso entre padres e hijos, desbloquea y facilita la comunicación en ambos sentidos, siempre y cuando los pacientes tengan la confianza suficiente en él y en el secreto grupal y profesional. Otorgarán al representante del equipo el papel de emisario de demandas que de otro modo no serían verbalizadas: “Dile a mi padre que esté más tiempo en casa, le echo de menos...”; “Que mi madre siga así”; “¡Que la mía no sea tan pesada!”. Los padres, por su parte, a través de los comentarios de los terapeutas y de sus compañeros de grupo, aprenden a escuchar de forma distinta a sus hijas y a ver más allá de sus molestos e incomprensibles síntomas.

I- Grupos de Plan de Vida

Los grupos están constituidos por una media de doce pacientes (número quizás excesivo pero sobredeterminado por la demanda asistencial). Esta primera actividad suele llevar aproximadamente una hora, luego pasan al grupo de psicoterapia. Los objetivos del Grupo de Plan de Vida son:

a) La prevención de recaídas.
b) La estabilización médico-psiquiátrica, orgánica y de las variables psicopatológicas centrales, nutricionales, ponderales y psicológicas.

El método que se utiliza en el Plan de Vida se desarrolla en una situación grupal, es decir, están todos los pacientes presentes en ese momento. Lo mismo ocurre durante el peso de cada uno, pero la revisión es vertical. Se trabaja horizontalmente sobre la colectivización de los emergentes, cuando surge un tema en una revisión individual que tenga que ver con el conjunto -por ser algo observado en varios pacientes-, se colectivizan y se trabajan los emergentes de manera sintética. Lo mismo ocurre con las intervenciones en crisis o descompensaciones, que son frecuentes en este tipo de pacientes.

El Plan de Vida se materializa en una hoja con prescripciones de diverso tipo (alimentación, sueño, escolarización, actividades deportivas, medicación...) que se revisan cada semana y se ponen en conocimiento de los padres. Dichas pautas no deben ser motivo de enfrentamientos familiares, el papel de los padres es facilitar que se cumplan e informar al equipo terapéutico en caso contrario.

II- Grupos de padres

Los grupos de padres, según el modelo que se viene utilizando, difieren de los grupos multifamiliares en tanto su diseño no contempla la participación de los hijos en el mismo tiempo y espacio. Sin embargo, en su concepto, es análogo en tanto los roles paterno filiales se integran indirectamente mediante el conjunto del sistema (reunión de equipo interdisciplinario), la previsión de entrevistas familiares y de técnicas de confrontación, donde el equipo actúa como catalizador de la comunicación (reuniones de evaluación conjuntas padres-hijos) (10).

En los últimos años, en los grupos de post alta de Hospital de Día, se está experimentando, en colaboración con la doctora Begoña Gallego, la fórmula de frecuencia alterna de grupos de padres cada quince días y grupos multifamiliares mensuales. Está resultando de gran utilidad clínica en aquellas pacientes con evolución tórpida, junto con la corrección del plan de vida en colaboración con los padres, pero dentro de la estructura grupal de la psicoterapia.

En cualquier caso, el objetivo fundamental es el establecimiento de una alianza terapéutica entre ellos y el equipo clínico; comparten un mismo objetivo: la cura o mejoría del paciente, aunque este concepto sea entendido de distinta manera por pacientes, padres y profesionales, quienes tratarán de aprovechar la fuerza de la colaboración de los progenitores en el tratamiento. Se exige, en la medida de lo posible, la asistencia de los padres varones, como vía fundamental para optimizar la potencia de esta variable.

El trabajo con el grupo de padres aminora los sentimientos de culpa siempre presentes en esta y en otras patologías, sobre todo en las psicosomáticas. Las intervenciones o señalamientos a veces pueden provocar una reacción contratransferencial negativa. Por esta razón, en el encuadre se habla a los padres de las implicaciones emocionales de esta forma de trabajo, y del grupo como un espacio en donde poder reflexionar y trabajar para proveer la mejoría de sus hijos, objetivo común que los reúne.

La disminución de sentimientos de culpa permite la toma de posiciones activas por parte de los padres, la asunción de nuevos roles y actitudes que producen una modificación de la estructuración de las redes de comunicación y, por tanto, del sistema. El trabajo con el grupo les permite ir incorporando paralelamente conocimientos básicos sobre el periodo evolutivo que están atravesando sus hijos así como de los conflictos inherentes al mismo (adolescencia) y el impacto que produce en ellos.

Todo lo que se genere en ese grupo, debe ser trabajado bajo el principio de restitución grupal, es decir, debe ser elaborado en el contexto en el cual fue generado. Este principio también se utiliza en los grupos de psicoterapia (11) y es fundamental en un contexto donde los pacientes se encuentran e interactúan en diferentes situaciones dentro y fuera del Hospital.

El método que utilizamos es el de grupos operativos: se centran en la tarea con el análisis de manifiestos y latentes y el desarrollo de un esquema conceptual de referencia, de un lenguaje común para que los padres puedan operar y logren entender y comprender mejor la enfermedad, es decir, ponerle palabras a los sentimientos, a lo que observan en su casa y a la comunicación entre ellos. En principio son grupos bastante directivos, pero que a medida que se van desarrollando pasan a ser más cogestionados (12).

El método implica el análisis de las cualidades emergentes, de aquellos elementos que emergen del sistema que estamos estudiando, esto es, aquello que se presenta como angustioso, crítico o compartido por varios miembros (cambios en la adolescencia, reparto de roles en la familia, convivencia, límites, manejo de los síntomas, de los afectos, comunicación, chantajes, miedos…). Este sistema permite la contención de emociones básicas, un espacio para la creación y el desarrollo de habilidades y, en el caso de que se detecte psicopatología parental, cosa bastante frecuente por otra parte, la derivación a la red del sujeto, el padre o familiar, enfermo.

Según E. Pichón-Rivière, el paciente, en tanto portavoz, suele ser el miembro más fuerte de la familia y su cura provoca la desestabilización del sistema familiar y/o de alguno de sus componentes: “Tengo la sensación de que todo lo malo que me quito cae en mi madre… están mal de la cabeza”. “En mi casa todos enferman por mi culpa”.
Para los pacientes es importante ver que sus padres reciben otros apoyos, les libera del rol de cuidadores. A menudo observamos un intercambio de funciones entre madres e hijas en estas patologías: “Desde que estoy en tratamiento mi hija se ha liberado de mí”. Es fundamental, además, dejar claro desde el principio que éste no es un grupo de terapia y, por tanto, no sustituye a la misma en caso de ser necesaria, aunque los padres a menudo lo vivan así.

III- Grupos terapéuticos

Constituyen la instancia que estructura a todo el sistema en tanto que, el único valor resultante del mismo, sólo puede ser valorado a la luz de los niveles de organización y desarrollo madurativo que alcancemos en el aparato psíquico de cada uno de los pacientes. Esta, evidentemente, es una labor que solo se alcanza con arte, ciencia y paciencia por parte de todos y cada uno de los componentes en juego. En lo que respecta a la estrategia global del tratamiento, debemos tener en cuenta que el diseño grupal en base a psicoterapias de grupo breve en una institución de nuestras características, implica el paso sucesivo por diferentes tipos de fases y de grupos hasta lograr un mínimo de estabilización que permita el alta hospitalaria.

Muchos de los objetivos que se van a desarrollar son aplicables también al grupo de padres y están estrechamente unidos a la metodología; por ello, la tarea de los grupos terapéuticos tiene que estar previamente definida y suficientemente clara, esto forma parte sustancial del encuadre. Los individuos candidatos a cada grupo deben ser seleccionados y preparados previa y adecuadamente estableciendo la bases solidarias del “grupo de pares” (13).

Esta tarea incluye una definición del sistema sanitario que va a tratarlo, definición que implica el desarrollo de una confianza básica. En este sentido, no se pretende que exista confianza inicial pero sí, al menos, la suficiente para soportar la incertidumbre y el secreto de todo lo que se diga en los grupos. Para ello también debemos transmitir el secreto profesional que asume el equipo tratante y el secreto de lo grupal que todos los miembros deben mantener.

Las normas de restitución grupal, implican a la esencia del procedimiento técnico: lo que se genera en un contexto debe ser tratado en el mismo contexto antes de ser trasladado a otras instancias. Dentro de los problemas de la interacción que deben ser comprendidos por pacientes y familias se incluye el problema de la actuación en términos de teoría de la comunicación (14), como forma de decir algo con el acto o con el cuerpo (15), y la utilización de la verbalización como alternativa eficaz. Debido a la edad y psicopatología de nuestros pacientes el cuerpo suele desempeñar un excesivo protagonismo en sus vidas, es deseable poner palabras al síntoma, que el cuerpo deje de hablar a través de vómitos, ayunos, autolesiones…

Por lo general, y en este momento de desarrollo técnico, los métodos que estamos utilizando son fundamentalmente verbales; es raro que se utilicen lo que los psicólogos denominamos técnicas activas, en tanto la verbalización y la puesta en marcha de la función simbólica en sí, ya es un factor suficientemente poderoso para la organización del pensamiento y para la reducción sintomatológica, en combinación con los otros métodos terapéuticos implicados.

Algo que resulta de gran utilidad es la inclusión de fotografías: se propone a las pacientes que traigan una selección de imágenes suyas y de su entorno. Es una forma eficaz de abrirse al grupo, de mostrar facetas distintas de una misma persona. La selección nos aportará datos interesantes: ¿con sobrepeso?, ¿en los huesos?, ¿en su comunión?, ¿solo o acompañado?... Terapeutas y compañeros pondrán palabras a ese material y se facilitará la aparición de emergentes comunes: “veo una niña feliz, ¿qué pasó?”, “se te ve muy unida a tu abuela… yo no conocí a la mía”, “no estabas delgada ¡estabas esquelética! Yo solo delgada…”. Algunos traerán fotos en las primeras sesiones, otros en las últimas y habrá quien lo haga incluso varias veces a lo largo del grupo.

El tiempo interno es un tema que se debe tener especialmente en cuenta en el tratamiento de adolescentes y jóvenes adultos, lo mismo que el concepto de movilidad de las estructuras patológicas de personalidad; es decir, que lo que hoy observamos como anorexia nerviosa restrictiva, mañana es una depresión mayor o una depresión ansiosa o un trastorno de personalidad. Esto subraya la relatividad de la psicopatología, sobre todo en edades con evoluciones inciertas, y la Teoría de la Enfermedad Única.

La enfermedad es la única salida posible de estas pacientes en un momento dado y si las despojamos de sus síntomas, éstos aparecerán con otra máscara, en los peores casos, con la más temida.

Este es el principal motivo de la existencia de estos módulos. En cualquier caso, el tratamiento hospitalario resulta insuficiente y debe continuar a posteriori el proceso psicoterapéutico, sobre todo en aquellos casos donde hay comorbilidad. No basta con la estabilización ponderal y sintomática de nuestras pacientes para darles el alta; la evidencia clínica nos enseña que el principio de movilidad de las estructuras está presente y, aunque mejoren del trastorno de la conducta alimentaria, muchas veces sólo enmascara la pulsión de thánatos. Debemos adentrarnos en su pensamiento y ayudarles en la organización mental para que encuentren alternativas a su patología, para no dejarlas sin instrumentos psicológicos adaptativos: “no sé estar de otra manera”, “no tengo otra opción”, “ni recuerdo lo que es pensar en algo distinto de atracarme y vomitar, me da miedo…”.

Problemática del equipo interdisciplinario

Lo que atañe, quizá a lo más importante, y lo que debería estar al comienzo de cualquier protocolo de procedimiento, es la problemática del equipo que trabaja o pretende trabajar con este sistema, en tanto sistema operativo de trabajo del equipo interdisciplinario que implica sistematizar datos extraídos de la realidad para poder comprenderla y modificarla y, al mismo tiempo, organizarse acorde con el objeto de estudio (16).

Para ello es fundamental que el equipo genere un lenguaje común coordinado, es decir, que desarrolle un esquema conceptual de referencia, y que se articule en base a un principio de jerarquía funcional, más allá de la existencia de la organización jerárquica institucional. Es decir, la distribución de papeles y de roles en cada uno de los grupos, en cada uno de los módulos y en cada una de las fases. Esto implica en el equipo interdisciplinario, o debería implicar, un análisis permanente sobre sí mismo en tanto que, como dijimos antes, por el teorema de Stanton y Schwart (17), los equipos repiten de alguna manera la patología que están observando y trabajando.

En este sentido es importante desarrollar una teoría de la técnica y, en cualquier caso, si volvemos al punto de origen de lo que se planteaba en la teoría de los sistemas, deberíamos tener siempre presente el concepto de “grupo artificial”: en todo grupo de psicoterapia lo que hemos creado es un sistema de “masa artificial”, en términos freudianos, en donde se articula la doble ligazón libidinal que implica a los sujetos en el sistema, es decir, con el líder o en este caso con la institución sanitaria y con los representantes de ella, y entre los individuos. Esta doble ligazón libidinal es principio motor que provoca el funcionamiento del grupo como tal.

Un grupo…

Presentamos retazos de algunas sesiones de un grupo de psicoterapia de siete meses de duración formado por once mujeres de edades comprendidas entre los quince y los diecisiete años. Tienen diagnóstico de Anorexia Nerviosa (Restrictiva o Purgativa) o Trastorno de la Conducta Alimentaria No Especificado. Hay un terapeuta varón y dos observadoras (todos psicólogos).

Tercera sesión

Carmen.- “Estoy mal, sigo con atracones y vómitos. Veo que venir aquí no me hace nada, pierdo el tiempo”
Sara.- “Sí, yo también creo que es una pérdida de tiempo, hoy me ha costado venir…”.
Marta.- “Yo cuando no he venido he estado peor”.
Esther.- “No me importa venir, aunque preferiría ir a un psicólogo privado… quiero saber lo que me pasa… recuerdo que deseaba ponerme enferma… yo no quiero enfermar, no merece la pena”.
Luisa.- “No me cuesta venir, pero sé que no voy a decir todo lo que querría”.
Carla.- “He pasado de la anorexia a la bulimia, veo que esto no tiene fin…”
Silvia.- “Yo la entiendo… desde que he venido he vuelto a vomitar…”.
Ana.- “Me gusta venir. He estado comiendo peor, tengo las papeleras del barrio llenas de comida…”.

Todavía no hay un buen nivel de pertenencia al grupo, domina la atmósfera de desconfianza. Tantean el terreno con estilo esquizoide. Como es habitual en las primeras sesiones, el terapeuta es bastante participativo y las intervenciones suelen estar dirigidas a él; abundan las resistencias y las referencias a la sintomatología alimentaria.

Poco a poco comenzarán a aparecer identificaciones y alianzas. Puede ocurrir que las iniciales posturas a favor o en contra del tratamiento, tengan que ver con conexiones extraterapéuticas o intentos de seducción transferencial.

Octava sesión

Comienzan hablando de las dificultades para salir de casa; se palpa la ambivalencia respecto al abandono de vínculos infantiles con lo que estos conllevan de protección y seguridad de una parte, y dependencia y falta de libertad de otra.
Terapeuta.- “¿Quien más tiene dificultades?”.
Luisa.- “No salgo, porque no tengo amigas y no me apetece… estoy muy preocupada por mi abuelo, tengo miedo de que se suicide”. [Desde el paulatino suicidio al que equivale su anorexia, se identifica con la figura más afectiva del contexto familiar.] Esther.- “De pequeña me daba mucho miedo la muerte”.
Luisa.- “No quiero que se muera nadie de mi familia. Prefiero que nos muramos todos juntos…”.
T.- “Hay que aceptar la idea de la muerte, pero no anticiparla”.
Esther.- “Tengo la sensación de que preocupándose tanto por los demás esconde algo de lo que realmente le pasa. Ocultas algo [a Luisa se le humedecen los ojos]”.
Clara.- “La causa de lo que le pasa no es lo del instituto”.
Carla.- “Pienso lo mismo que Esther”.
Luisa.- “No quiero volver a sufrir lo de mi bisabuela y sigo sufriendo (llora, apoyo del grupo)”.
Marta.- “Así no vas a vivir la vida”.
Ana.- “Me resulta muy familiar... Estás en casa y no le puedes contar nada a nadie…”. [Familia: grupo primario de referencia; grupo terapéutico: espacio artificial alternativo].
T.- “Nos está diciendo algo nuevo, la sensación de guardar un secreto. También piensa que le ocultan cosas…”.
Ana.- “Pensaba que me ocultaban un cáncer”.
Luisa.- “Yo también, tenía miedo de tener algo en la cabeza….”.

El grupo interactúa con más fluidez y, aunque el terapeuta sigue siendo depositario básico de las intervenciones, cada vez es mayor la relación directa entre las pacientes. Aparece el tema de la muerte y por primera vez se menciona el “misterio” de Luisa.

Onceava sesión

De la abstracción de la muerte a lo concreto: pecho, cadera, granos, kilos…
T.- “¿Os imagináis a Ana y Luisa con novio?”.
Celia.- “Luisa, tú tuviste uno…”.
T.- “¿Cómo fue eso?”.
Luisa.- “Mal. Decía que le agobiaba por llamarle una vez a la semana. Creo que se rió de mí…”.
Esther- “Creo que los chicos son mejores que las chicas”.
T.- “Luisa a veces interpreta que los demás se ponen de acuerdo para estar en contra suya”.
Marta.- “Creo que es tímida y muy insegura ¿Qué ves tú mal en ti?”.
Luisa.- “No sé, lo verán mis antiguos compañeros…”.
Marta.- “Las personas más buenas son las que más sufren”. [Peligrosa idealización del sacrificio y la renuncia que tiene que ver con la sobreexigencia y el control que tienen sobre sí mismas].
T.- “Ana se ve muy mala”.
Ana.- “Pegué a mi perro, no quiero a mis padres, soy egoísta… tengo una carta de despedida (intento de suicidio)…” [Desplazamiento de afectos] T.- “¿Por qué creen que Luisa no puede mirarlas a la cara?”.
Sonia.- “Lo tiene que saber ella”.
T.- “Lo sabe pero no sabe que lo sabe”.
Sonia.- “Pienso que te valoras poco…”.
Ana.- “Creo que te infravaloras muchísimo”.
Clara.- “Tiene que decir algo que nosotras no sabemos…”.
Marta.- “Es muy misteriosa”.
Ana.- “Escondes secretos, pero digas lo que digas seguiremos queriéndote”.
Bea.- “Cuando una persona no ve nada bueno dentro de ella le da vergüenza mirar a los otros…”.
T.- “Eso pasa cuando alguien piensa que ha hecho algo feo y le da a las cosas un valor que no tienen…”.

Acaparan la atención los vínculos afectivos (familia, pareja, amistad), el grupo sigue avanzando… A pesar de sus pocas intervenciones y de sus dificultades para expresarse, Luisa es protagonista, su misterio inquieta a las compañeras y a ella no parece molestarle.

Diecisieteava sesión

Distintos lenguajes con un mismo idioma, ¿qué expresan y en qué código? Luisa ha traído fotos (con traje de sevillana, en familia, en el bautizo de su hermana, en la comunión, en Alemania con su abuela, de bebé…).
Terapeuta.- “En Alemania ¿cómo hablabas con tu familia?”.
L.- “En alemán, de pequeña viví allí con mis abuelos (su abuelo era un emigrante español) y mi bisabuela…”.
Clara.- “Yo también tenía una relación estrecha con mi abuela… el padre de mi padre se murió cuando él tenía ocho años”.
Marta.- “Veo a mis abuelas solo en verano”.
Sonia.- “Mi abuelo murió en el 97”.
T.- “¿Fue un golpe?”.
Sonia.- “Sí, porque además luego se murió una amiga… adelgacé cuatro kilos… Explica como empezó, grupo muy atento, tristeza, lágrimas “en verano sí me sentía sola, y ahora también… aunque no tengo problemas en relacionarme con los demás (llora)”.
Marta.- “Puedes sentirte sola de todas maneras…”.
Ana.- “Creo que hablo en otro idioma, no me siento comprendida”.
Sonia.- “No suelo llorar, ahora me encuentro bastante bien”.
Marta.- “En el fondo yo creo que estás pidiendo ayuda…”.
Clara.- “Y cuando la recibes te echas atrás…”.
Ana.- “Soy una persona muy sensible, pero tengo miedo porque me estoy volviendo fría…”.
T.- “Todas sois sensibles. Ana me transmite angustia cuando habla, ¿a vosotras no?”.
Clara.- “Sí, porque sé como se siente…”.

Se acerca el final de la terapia. Ambiente depresivo, muerte, soledad. Excepto algún señalamiento del terapeuta, el grupo funciona sólo.

Última sesión

Ana.- “Sofía esconde algo, es muy misteriosa, igual que Luisa…”.
Clara.- “Creo que debería sacar eso que esconde, ya que es el último día”.
Luisa.- “No”.
Esther.- “Tengo ganas de ir a EEUU, pero también miedo de que se estropee… no sé porqué cuando cuento las cosas aquí me siento peor…”.
Ana.- “Quiero decir una cosa: tengo mucho que agradecer a todos y todas… me da mucha pena que se acabe, me acogieron muy bien desde el principio, Esther me dio un abrazo el primer día, que es el mejor regalo que me han hecho…”.
Marta.- “Creo que esto me ha venido muy bien, me da mucha pena que se acabe, repetiría grupo…”.
Sonia.- “Todas hemos aprendido mucho de todas…”.

Se elabora el duelo por el final de este grupo, sucesión de abrazos, risas y elogios a todos. El secreto de Luisa quedará sin resolver…

Los misterios no necesariamente deben desvelarse en el contexto grupal del tratamiento. La intimidad es un espacio a conquistar, algo que por su patología les está especialmente vedado en la realidad externa (18). Hay que trabajar el conflicto, pero se puede hacer preservando ciertos contenidos siempre que se verbalice el por qué de esa actitud, su derecho a preservar un espacio interno.

A lo largo de este proceso, se dieron momentos de complicidad y confrontaciones. Sin estas tensiones, no hubiera sido posible el avance, ni para ellas en su proceso de individuación, ni para nosotros como clínicos que siguen aprendiendo de su práctica. Desde aquí, les damos las gracias por el trayecto que compartimos a lo largo de su tratamiento.
In Memoriam de la Dra. María Elena Utrilla Muñoz, Médico del equipo interdisciplinario.

Bibliografía

(1) Grier Miller, J. y Miller, J. L.: “Teoría general de los sistemas”. En: H. Kaplan y B. Sadock, “Tratado de Psiquiatría”, T. I. Ed. Salvat, Barcelona, 1989.
(2) Pichon-Rivière, E.: Teoría del vínculo. Ed. Nueva Visión, Bs. As., 1980.
(3) Piaget, J. y Inhelder, B. (1969): “Psicología del Niño”. Ed. Morata, Madrid, 1973.
(4) Freud, S. (1921): “Psicología de las masas y análisis del yo”. Amorrortu Ed. Vol. XVIII, Bs. As., 1979
(5) Bowlby, J. (1979): “Vínculos afectivos: Formación, desarrollo y pérdida”. Ed. Morata, Madrid, 1995.
6) Malan, D.M.: “Therapeutic Factors in Analytically-Oriented Brief Psychotherapy”. En: R. H. Gosling (ed.), Support, Inovation, and Autonomy. Tavistock Publications, Londres, 1973.
(7) Balint, M.: “Primary Love and Psychoanalytic technique”. Tavistock Publications, Londres, 1965.
(8) Paolini, E.: “Consideraciones sobre lo normal y lo patológico. El grupo como agente generador y corrector”. Rev. Clínica y Análisis Grupal, Año III, Nº 13, Madrid, 1978, 6:23.
(9) Paolini, E. y Azcárate, J. C.: “El grupo como objeto y método del hospital de Día”. I Jornadas SEGPA, Madrid, 1989.
(10) Paolini, E.; Morandé, G. y Graell, M.: “El grupo de padres en el tratamiento de los Trastornos de la Conducta Alimentaria”. Rev. Clínica y Análisis Grupal, Nº 83, Abril 2000.
(11) Paolini, E: “Aportes teóricos y metodológicos a la Psicología Institucional”. Tesis Doctoral. Universidad Autónoma de Madrid, 1984.
(12) Paolini, E: “Psicoterapia de grupo breve en la asistencia pública de Salud Mental”. Rev. Clínica y Análisis Grupal, Madrid, 1996, Nº73, Vol.18(3), 355:377.
(13) Palmonari, A., Pombeni, M. L y Kirchler, E.: “Adolescents and their Peer Groups: a study on the significance of peers, social categorization processes and coping with developmental tasks”. Social Behaviour, Vol. 5, 33-48, 1990.
(14) Watzlawick, P., Helmick, J. y Jackson, D.: Teoría de la Comunicación Humana. Ed. Tiempo Contemporáneo. Bs. As., 1971.
(15) Davis, F. (1971): La comunicación noverbal. Alianza Editorial. Madrid, 1981.
(16) Paolini, E: “Presupuestos teóricos y metodológicos para una gestión operativa de equipos interdisciplinarios en salud mental y toxicofilias”, Revista A.E.N. Vol.VII, Nº23, 1987.
(17) Stanton, A. y Schwart., M.: “The Mental Hospital”. Basic Books. New York, 1954.
(18) Caparrós, N. y Sanfeliu, I: “La Anorexia. Una locura del cuerpo”. Editorial Biblioteca Nueva. Madrid, 2004.

Palabras clave: Anorexia. Psicoterapia de grupo. Institución. Equipo.
Key words: Anorexia. Group psychotherapy. Institution. Team.
Mots clés: Anorexie. Psychothérapie de groupe. Institution. Équipe.

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