La maternidad en la anorexia – Laura Díaz Sanfeliu

Libros psicologia. Psicoanalisis. Trastornos de la alimentación.

Apéndice del libro
"La Anorexia. Una locura del cuerpo" (2ª ed. 2004)

Voy a exponer a continuación algunas reflexiones surgidas a partir de mi trabajo con embarazadas y madres anoréxicas, un ámbito sobre el que hay poco escrito y en el que la investigación en la que colaboro [1], dirigida por la doctora Carmen Bayo Fernández [2], es pionera en España.

[1] En el Hospital Niño Jesús de Madrid, Servicio de Psicología y Psiquiatría.
[2] Psiquiatra infanto-juvenil especialista en Trastornos de la Alimentación.

La maternidad en la Anorexia

Laura Díaz Sanfeliu

Mi propósito es llamar la atención sobre ciertos aspectos encaminados a prevenir conflictos tanto en la madre como en el bebé, es un reclamo para tomar medidas en una situación de claro riesgo para ambos.

Es obvio que el embarazo implica, entre otras cosas, fuertes cambios corporales; por otra arte, ha quedado suficientemente expuesto en este libro el quebranto que los trastornos de la alimentación provocan en el esquema corporal. Queda así justificada tanto nuestra inquietud cuando ambas condiciones se superponen, como la decisión de plantear cómo venimos observando que se articula la relación entre ambas.

La maternidad supone para la mujer un importante ejercicio de flexibilidad psíquica: el parto impone un doloroso tránsito de la embriagante sensación de plenitud experimentada a lo largo de nueve meses a la vivencia de vacío y pérdida de una parte de sí que conlleva la aceptación del bebé como sujeto; las famosas –a veces mal diagnosticadas- depresiones post-parto, dan buena cuenta de ello.

En el caso de las anoréxicas este proceso se complica; la inicial fusión con el hijo puede experimentarse como invasora y, además, el cuerpo que ambicionaban controlar cobra vida propia y denuncia la existencia de una sexualidad que en muchos casos se pretendía sometida.

El interés por el embarazo y el maternaje en las pacientes con Trastornos de la Alimentación< es muy reciente. La necesidad de estudios exhaustivos sobre las posibles dificultades a las que se pueden enfrentar a la hora de ser madres, nos impulsó a poner en marcha el proyecto: un estudio piloto de seguimiento y prevención de riesgos en embarazadas y madres (con hijos de edades comprendidas entre los cero y los tres años) que padecen o han padecido en algún momento un trastorno alimentario que lleva ya dos años funcionando. Nuestro objetivo último es mejorar la atención sanitaria y el abordaje terapéutico en el día a día. Se trata de investigar mediante un rastreo continuo dichas complicaciones en el plano físico y, con especial énfasis, en el psíquico, tanto respecto a la madre como al hijo y a la díada formada por ambos.

A pesar del tiempo que venimos trabajando en este terreno, tenemos la impresión de que no hemos hecho más que comenzar, pero al menos logramos plantear hipótesis y esbozar algunas medidas de precaución.

Ya quedó claro en las páginas anteriores: el tratamiento de la anorexia necesita de un abordaje multidisciplinar. Por otro lado ¿existe algún otro acontecimiento vital en que la biología, el psiquismo y lo social se encuentren más intrincados que en el embarazo?. La preñada anoréxica se enfrenta a algo para lo que se encuentra poco preparada: su cuerpo y su estructura psíquica deberán incluir al “otro” que es su hijo, para luego excluirlo y ayudarle a su estructuración como sujeto, todo ello arropada por un tejido social, más o menos contenedor. Vamos por tanto a guiar nuestro recorrido a través de estos tres niveles inseparables: bios, psique y social.

El cuerpo

Los estudios sobre la reproducción en la anorexia son relativamente recientes. Durante los años sesenta y setenta se dudaba que las pacientes con cuadros anoréxicos pudiesen quedar embarazadas. Ya en la década de los setenta comenzaron a detectarse casos de mujeres anoréxicas que habían recibido tratamientos de fertilidad. Los ginecólogos advirtieron entonces de los riesgos que suponía esta práctica.

Durante los años ochenta se comprobó que estas mujeres también podían quedar embarazadas de forma natural. Comenzaron entonces a aparecer estudios que investigaban las alteraciones reproductivas y las complicaciones asociadas al embarazo y el parto en estos cuadros.

Los resultados dicen en primer lugar que la infertilidad característica de estos cuadros es reversible tras la recuperación del peso corporal, recuperación que, si bien indica cierta mejora en la enfermedad, no supone una “curación” completa; pueden presentar una considerable mejoría en su estado fisiológico y seguir sufriendo el conjunto de características psicológicas de la enfermedad. Por otro lado, se concluye que la pérdida de libido (En realidad no debería hablarse de pérdida sino de desviación; existe un sobreinvestimiento pulsional aunque es cierto que impregna todo el cuerpo y no se orientan a una sexualidad genital adulta) que acompaña generalmente a las anoréxicas no se ve reflejada necesariamente en la conducta sexual. Además, la frecuente desinformación que sufren las pacientes, que a menudo piensan que no pueden quedar en estado y por tanto no siempre toman medidas anticonceptivas, hace que el embarazo sea a menudo inesperado.

Conviene también tener en cuenta los casos en que esta patología está cronificada, considerada como un hábito o estilo de alimentación; aquí tendremos mayores dificultades para establecer un diagnóstico a tiempo que permita poner en marcha medidas preventivas.

Las complicaciones médicas que han encontrado estos estudios en el embarazo y el parto, asociadas a la anorexia nerviosa, son por lo general graves tanto para la madre (ganancia de peso inadecuada, aborto, hemorragia vaginal, etc.), como para el niño (desarrollo retardado, bajo peso al nacimiento, etc.). Lamentablemente los datos de nuestras pacientes no contradicen esta información.

¿Por qué aparecen estos contratiempos? Parece lógico pensar que el cuerpo maltratado de la anoréxica no es el sostén ideal para formar una nueva vida. A esto se puede añadir el hecho, avalado también por nuestra experiencia, de que pueden quedar embarazadas con cuadros activos, incluso sin haber recuperado un peso saludable. Esto nos obliga a observar de cerca la evolución de la enfermedad durante la gestación.

¿Qué ocurre con los síntomas alimentarios durante el embarazo? Un hijo es una gran motivación para frenarlos, pero a menudo no basta. Las embarazadas son por lo general conscientes del daño que pueden hacer a sus bebés e intentan controlar sus síntomas, pero no siempre son capaces de hacerlo, lo que les provoca gran sufrimiento. A esto se le añade que a menudo han de enfrentar esta situación solas, ya que el miedo a recibir reproches de familiares y profesionales puede empujarlas a mantenerla.

Por lo general, los síntomas que estaban presentes antes del embarazo continúan durante el mismo, aunque no de forma constante. Hay una tendencia a que éstos aumenten levemente en el segundo trimestre y disminuyan de forma notable en el tercero. ¿Cómo se explican estos cambios? No tenemos respuestas definitivas, pero sí algunas hipótesis: a partir del cuarto mes el aumento de peso comienza a ser notable, pero la causa no resulta inequívoca para las miradas ajenas hasta más avanzada la gestación; por otro lado, la percepción de los movimientos fetales comienza, por lo general, hacia el quinto mes, con lo que la presencia del hijo se hace más real; las hormonas también ejercen en la última etapa del embarazo un restablecimiento del equilibrio homeostático que puede tener efectos “sedantes” e incluso “antidepresivos”, especialmente beneficiosos en nuestras pacientes.

Estos resultados imponen la necesidad de incluir a estas pacientes dentro del grupo de “embarazadas de alto riesgo” y promover la
detección y actuación a nivel multidisciplinar en estos cuadros.

El psiquismo

Hemos visto algunas posibles consecuencias médicas, pero la fragilidad psíquica que acompaña este diagnóstico nos obliga a prestar especial interés a repercusiones no por menos llamativas menos graves.

Respecto a la estructura mental que subyace, como afirman los autores de esta obra, pese a la aparente firmeza y una indudable tenacidad, en general es débil e inestable. La anorexia induce a pensar en el control, la rigidez, el perfeccionismo, las fobias, el aislamiento social... que encierran el miedo a crecer, a la independencia, al desgobierno de los cuerpos, a la sexualidad adulta, etc. ¿Qué lugar puede ocupar aquí el feto primero y el bebé después?.

Por otro lado, hemos observado que la preocupación sobre los inminentes cambios corporales o la incapacidad de controlar los síntomas mantienen ocupados gran parte de los recursos yoicos de nuestras pacientes. ¿Qué “porción” de ese yo le queda entonces a su futuro hijo? ¿Será capaz de establecer con él un vínculo sano?

Veamos brevemente tres bosquejos:

    Luisa, 25 años. Sigue tratamiento psicológico y psiquiátrico desde hace años y parece haber superado su enfermedad. A pesar de la separación del padre de su hija al poco tiempo de nacer ésta, la familia de origen es capaz de contener a la madre. El vínculo con su bebé durante el embarazo es sano y tras el parto es capaz de ejercer su función materna.

     Teresa, 27 años. Su cuadro está activo al quedar en estado y aparecen síntomas durante la gestación, lo que oculta a los profesionales que la atienden. Refiere haber buscado un hijo para curarse. El miedo a  una recaída en la enfermedad y a no recuperar la silueta tras el parto ocupan gran parte de sus pensamientos. El vínculo que establece con su futuro hijo es pobre, será el padre el que asuma gran parte de la función materna.

María, 30 años. El deseo de tener un hijo la ayuda a mantenerse casi libre de sus síntomas, que parece haber controlado al quedarse embarazada. La relación con su bebé es intensa y en ocasiones le cuesta diferenciarse de él. Durante los primeros meses manifiesta dificultades para asumir su rol materno, se muestra excesivamente ligada al niño y le cuesta acompañarle en su proceso de separación-individuación, tarea en la que el padre, poco presente, no ayuda.

Además de las dificultades que ya apuntábamos en torno a la relación, aparece una fantasía frecuente en estas embarazadas: la maternidad como la solución definitiva y “mágica” a  su enfermedad. El bebé corre el riesgo de no poseer una entidad propia, viene al mundo con un objetivo: curar a su madre. ¿Es el papel de “sanador” compatible con el de hijo? Es cierto que un hijo aporta numerosos aspectos positivos para la madre, e incluso puede ser una motivación muy valiosa a la hora de avanzar hacia la recuperación; pero esta fantasía de curación absoluta resulta quimérica y  un sobreinvestimiento del bebé atrapa a éste en un papel designado que hace peligrar su diferenciación como sujeto independiente.

La figura materna es clave en los primeros años de vida del niño, entre otras cosas, es la encargada de transmitir los ritmos biológicos al bebé, que debe aprender paulatinamente a autorregularse en el sueño, el hambre, los estados de humor... A menudo esto es algo en lo que la anoréxica «fracasa», no parece raro por tanto que puedan aparecer dificultades, como de hecho ocurre, en este terreno. Muestran además confusión a la hora de valorar ciertas conductas infantiles, como sobresaltos, miedos, la negación a comer... con frecuencia la madre no tiene claros los baremos de “normalidad”. Habrá que ayudarla por tanto a aprender a diferenciar los comportamientos propios del desarrollo de aquellos patológicos. El pediatra es alguien muy indicado para desempeñar esta labor, sin restar importancia a las enseñanzas de las abuelas, las amigas, otras madres, etc. Hemos observado que un seguimiento pediátrico frecuente y cercano ayuda a nuestras pacientes a ejercer su función materna de forma más eficaz y segura.

Por otro lado, muchas de nuestras madres expresan temor de que sus hijos lleguen a imitar sus síntomas, sus manías... Estos miedos no son injustificados. A la diferencia se llega desde la identificación y la primera figura de identidad para el niño es su madre, que transmite inevitablemente mucho más de lo que desearía. La mirada “acusadora” del hijo crea  mucha angustia, pero también ofrece aspectos positivos, una pregunta como “mamá, ¿vas a vomitar?” enfrenta a la anoréxica con su enfermedad de forma más efectiva que muchas posibles intervenciones terapéuticas. De hecho, algunas pacientes que no habían logrado controlar sus síntomas  durante el embarazo lo consiguieron con su hijo ya presente: “Cuando  nació fue distinto, te tiene a ti, depende de ti para salir adelante... ya llevo año y medio sin vomitar por él”.

Lo social

La relación entre la futura madre y su bebé se ha relacionado inversamente con el estrés y el apoyo social. Un ambiente contenedor resulta clave a la hora de paliar estas dificultades a las que se enfrentan nuestras pacientes. El apoyo por parte de los profesionales de la salud (psicólogos, psiquiatras, ginecólogos, etc.) y por supuesto de las familias  y  el  entorno  social, ayuda a que la diada que forman la madre y el niño se desarrolle de la forma más saludable posible.

Las parejas de las mujeres anoréxicas son a menudo un sostén imprescindible tanto a lo largo del embarazo como durante el maternaje. Hemos encontrado casos de «padrazos» que asumían gran parte de la función materna al tiempo que contenían a la madre, lo cual ha resultado clave para el buen desarrollo del niño. Pero no es lo habitual; a menudo las anoréxicas establecen relaciones con hombres poco estables, con los que se entabla una débil contención mutua que puede romperse en cualquier momento. También encontramos a padres “normales”, capaces de ejercer su función paterna pero no de ofrecer a la madre la contención “extra” que ésta necesita. En estos casos el resto del entorno social tiene un papel especialmente relevante.

¿Qué ocurre con los abuelos? Su labor es complicada, es cierto que a menudo estas madres necesitan un alto nivel de contención, pero no siempre los abuelos son los más indicados para ofrecerlo. Tanto los padres de la anoréxica como sus suegros ponen en duda con frecuencia, con más o menos razones que lo justifiquen, la capacidad de la madre para ocuparse de su hijo. Si esto les conduce a actuar de sostén y la madre se lo permite el resultado puede ser positivo, pero a menudo su comportamiento es vivido como invasor y provoca rechazo.

Por otro lado, como se recoge en este libro, la relación de la anoréxica con su madre está  por lo general «mal resuelta», la madre de la
anoréxica es a menudo distante y, como reacción, sobreprotectora, provocando dependencia. No es raro que la nueva madre se sienta cuestionada e incluso suplantada
en su función; para comenzar a ejercerla, la anoréxica debe abandonar el papel de hija, algo difícil cuando su propia madre no está preparada para ayudarla en
esta tarea. Lo conflictivo de este vínculo explica que el embarazo tengamos que contemplarlo en ocasiones como síntoma, como una forma de expresar lo que no
alcanza a ponerse en palabras; estoy refiriéndome a un posible pedido de ayuda, un reto o provocación al entorno, un ensayo de autoengendramiento desde el que empezar de nuevo...

Tampoco hay que olvidar el importante papel que cumple el resto del escenario. En nuestra sociedad actual se observa una innegable tendencia a juzgar a las madres: en la familia, en el parque, en el colegio... el entorno opina sobre la crianza y todos pensamos que la forma correcta de actuar es la nuestra. A la anoréxica se le añaden las trabas de su enfermedad, a menudo denunciada por un cuerpo excesivamente delgado o ciertas manías delatadoras. Las miradas ajenas cargadas de crítica parecen inevitables... si añadimos además el enorme peso que les otorga la anoréxica podemos tener los ingredientes necesarios para provocar el
aislamiento de la madre.

Pero esa sociedad censora también contiene. Aunque queda camino por andar, la anorexia es ya cada vez menos concebida como un “capricho” y una vergüenza que la familia debe ocultar. Es nuestro trabajo informar adecuadamente a la sociedad para que ésta acoja de forma conveniente a la madre enferma y a su hijo.

Ser o no ser... la ambivalencia de una madre adolescente anoréxica

Toda adolescencia conlleva una crisis de identidad, un embarazo en esta etapa tan temprana –salvo en el caso de culturas en las que se considera un hecho habitual o embarazos accidentales-, podría hacernos pensar en problemas edípicos no resueltos como fantasear un hijo del padre, conflictos de rivalidad oidentificación con la madre, etc. La anorexia complica aún más las cosas.

Conocí a Ester hace cinco años y he podido seguir su trayectoria intermitentemente. El primer encuentro tuvo lugar en el grupo terapéutico que realizaba en el Hospital. Entonces tenía catorce años y se encontraba dentro del programa de post-alta II, tras un ingreso en el que fue diagnosticada de anorexia nerviosa purgativa.

Recuerdo sus bonitos y expresivos ojos azules, entonces era muy impulsiva, manejadora, con crisis disociativas... pero escuchaba, y su capacidad de empatía despertó en mí una contratransferencia positiva que, a pesar de su dificultad para mantener vínculos estables, permitió que me utilizara como referente puntual en momentos difíciles.

Aquel trabajo en grupo no pudo evitar posteriores reingresos a lo largo de tres años, ni algún intento de suicidio que mejor debiéramos considerar llamadas de atención. En estos casos la fui a ver y ella comentaba lo difícil que le resultaba ser adolescente.

Retomé un contacto más regular en "seguimiento". Entonces iniciaba la relación con un chico, le  recomendé  visitar al ginecólogo y la utilización de algún método anticonceptivo. El ginecólogo no fue partidario de prescribirle la píldora y quedó embarazada con diecisiete años. Se valoró la posibilidad de un aborto ya que presentaba restricción, vómitos, autoagresiones y de nuevo un muy alto grado de impulsividad; su ambivalencia y la presión de la familia del novio por motivos religiosos, le hicieron decidir tener al pequeño. Durante el embarazo la ingesta mejoró pero con restricciones, se golpeaba la tripa y, más tarde, la espalda para no dañar al bebé. La ambivalencia se mantiene a lo largo de todo el embarazo: «me curaré por él, pero... no quiero tenerlo...». El último trimestre fue más tranquilo como es habitual.

En el parto, eutócico y a término, dio a luz un bebé de peso saludable del que se pudo hacer cargo los primeros meses sin que se observara la temida depresión postparto. No dejan de preocuparla todo este tiempo los problemas con su chico, que a su vez padece un fuerte trastorno de identidad. La madre de Ester, de fuerte carácter tras una frágil apariencia y su padre, que pretende ser estricto pero no entiende a su hija, responden y la respaldan, con lo que ella puede ponerse a trabajar.

Los bandazos ambivalentes no la abandonan. Sigo viéndola de vez en cuando, son encuentros en los que me participa lo más doloroso de su proceso –al exterior trata de transmitir una imagen más afable y menos conflictiva-: perdió su adolescencia, se arrepiente de haber tenido al niño pero es muy cabezota y le sacarán adelante entre todos. Parece que me está dejando integrarla en el programa de madres que tenemos en marcha. Veremos...

Para terminar

Mi doble propósito con estas reflexiones es que resulten tanto alarmantes como esperanzadoras. No pretendo negar de manera rotunda la posibilidad de que la anoréxica ejerza de “madre suficientemente buena”, como la llamaría Winnicott. De hecho, hasta ahora la mayoría de los hijos de las pacientes que intervienen en nuestro estudio son niños sanos, tanto física como psíquicamente. Pero no podemos obviar la existencia de importantes riesgos  durante el embarazo y el maternaje y el espacio contenedor que ofrece nuestra presencia.

Conocer estas posibles dificultades permite actuar frente a las mismas y eludirlas en la medida de lo posible. Consideramos que la política de prevención resulta fundamental en el terreno que concierne a nuestra investigación. Detectada la población de riesgo se impone una rápida intervención que, cuanto más precoz sea, más evitará sufrimiento y prolongación de costosos (y no nos referimos sólo al aspecto económico) tratamientos en la madre y el hijo.

En este sentido, resultaría interesante trabajar de cara a la prevención de embarazos no deseados o «no oportunos» (dada la situación de la madre), de manera que se preparen en la medida de lo posible el cuerpo y la psique maternos para acoger en el momento idóneo a su futuro hijo. La principal vía para conseguirlo es la información; profesionales sanitarios, pacientes y familias deben conocer estos riesgos.

Cuando el embarazo ya es efectivo, lo que procede es detectar la situación e intervenir a nivel multidisciplinar. Deben ser tratadas como embarazadas de riesgo y recibir la atención psicológica necesaria tanto durante la gestación como después del parto. Por lo general, las madres que han logrado desempeñar su función adecuadamente son aquellas que han recibido apoyo terapéutico, lo que les permite sentirse más seguras y transmitir esta seguridad a sus hijos.

Entre nuestros proyectos se encuentra, además, la creación de “grupos terapéuticos” de madres y embarazadas, como forma de ofrecerles un espacio donde compartir las múltiples dificultades a las que se enfrentan durante su entrada en el mundo del maternaje.

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