Resumen

Summary

The author of the article begins by discussing the necessity of having a defined psychological theory (psychoanalytical) for an opener, but it is differenciated from certain european schools (M. Jones) upon proposing a work which is a product of a self-disciplined group.

Genesis and illness and process and healing appear in a concrete socio-historical framework, as a possibility of a cientific concept; only when there exist a structure which is maintained on the same levels of psychotic experience, and which heads the sub-structure and reinforces its products.

From institutional practice, it affirms, as it sees fit that the context of the framework of the hospital facilitates the double movementin which the practice of social psychiatry is developed: 1) The social work (With its three levels of prevention) and 2) the investigation. Refering to a) it contributes to the experience of marginality (madness) which affects the therapeutic team in its own historic-genetic and structural fragments, whose «wailing cure» depends on the conceptual evolution of the job (useful social end); As for b) from the investigation it attempts to carry out the incorporation of theories which transform practice (real social work).

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Discutíamos, hace pocos meses, en la Argentina los fundamentos teóricos para una Comunidad terapéutica, y uno de los participantes me pregunta:

-¿Por qué no haces un Hospital de Día? Mi respuesta fue rápida, yo ya la conocía: -¡Porque no me dejan!

Al partir de la constitución de un grupo de trabajo en un Hospital de Día, situado en la capital de la República Argentina, comenzamos una experiencia inscripta en el movimiento general institucional, la cual, a su vez, se la verá actuando en contra de ese movimiento general.

Cada una de nuestras afirmaciones es el producto de un enfrenta-miento total o parcial con las mismas, quienes nos plantean la alternativa entre esterilidad y producción social. Fundando nuestra acción en la reflexión científica y puesta en fase con la actividad social de la que somos protagonistas, podemos decir que cualquier organización sanitaria, basada en los aportes que las técnicas comunitarias nos proporcionan, en primer lugar y para que adquiera sentido y proyección, tiene que formar parte de una cadena sanitaria, producto de una planificación racional de la salud, organizada a partir de estudios epidemiológicos específicos basados científicamente; desde allí es posible el abordaje de la enfermedad mental en sus tres niveles de prevención.

En nuestro caso, carecemos de este requisito fundamental, así como de una sala de internación total, esencial para ciertos momentos críticos del proceso terapéutico; mucho de nuestra acción se centró, entonces, en conseguir éste y otros instrumentos fundamentales.

La integración ideológica del Hospital de Día se nos hacía necesaria con Consultores Externos, los cuales nos completarían teniendo como tarea específica la admisión del paciente, la actualización de las urgencias de la población a asistir, la indagación de las posibilidades de prevención así como los seguimientos y la externación definitiva del paciente; además tendrá contactos con instituciones que amplíen el espectro de los recursos terapéuticos. Este es uno de los polos de la estructura intrahospitalaria que tiene una ineludible relación con la organización del sistema social. Estas exigencias ya nos ubican en contra de los paraísos aislados o de las islas extraterrenas en que pueden constituirse, por su apariencia, algunos «servicios asistenciales».

En cuanto al equipo terapéutico no dudamos que por la frecuencia de las crisis que éste sufre y la complejidad de la tarea, su contacto con la institución no puede medirse en horas, sino que necesita ser periódico (a diario), lo cual presupone trabajo remunerado, dedicado a la asistencia, formación profesional y a la investigación. Las necesidades de equipamiento profesional pasan por una dotación mínima de médicos, psicólogos, terapistas ocupacionales, asistentes sociales y enfermera psiquiátrica; por lo que expondremos más adelante, el equipo se completa con profesora de expresión corporal, sociólogo y antropólogo; la incorporación de nuevos técnicos o científicos será determinada por las aperturas que el trabajo indique. Estamos en contra de la incorporación irracional de «técnicas modernas» que se le aplican al paciente, puesto que desde ciertos sectores la psicosis es vista no como una situación límite, sino como un hombre en «artículo mortis» desde el cual y para salvar la vida, todo vale. Estamos a favor de que lo nuevo será racionalmente necesario para el desarrollo científico que, desde la evaluación de la tarea, el equipo propone y, emanado del criterio surgido de la praxis, será utilizado en el plan terapéutico.

OBJETIVOS

En lo asistencial: Es indudable que en América Latina esta organización asistencial, el Hospital de Día, humaniza viejas técnicas y al mismo tiempo se opone a una psiquiatría vetusta y represiva aún vigente y que cuenta con apoyo de fuertes sectores de poder; a su vez cuestiona el sistema de internación clásico y su ideología, es decir (resolver el síntoma); propone una clara reforma al clima de hospicio al que asistimos en nuestras instituciones para la «salud mental». Aporta un instrumento, cuyo desarrollo y radio de acción asistencial (considerando niveles de prevención en lo individual, familiar, comunitario) tiene un límite, sólo dado por el objetivo terapéutico y de investigación, posibles en cada momento histórico.

En lo técnico: Integra diversas técnicas con base teórica y empírica junto con resortes cotidianos que enriquecen el objetivo de producción de salud o decir (producción de persona) y de creación.

En lo científico: Se da el espacio-tiempo para el ejercicio clínico, y registro y crítica permanente para la elaboración en equipo de teorías (de indudable base experiencial), que irá fundamentando y modificando los aspectos técnicos asistenciales.

APORTE HISTÓRICO

Creemos que el movimiento que posibilita la inclusión de técnicas comunitarias en nuestro medio ha tenido su origen en un progresivo proceso de desmitificación de la locura, que se produce a partir de determinaciones múltiples que, en un movimiento pendular, por un lado «tapa agujeros» y enriquece a muchos y por otro posibilita la visión de las fracturas del sistema. Entre ellas podemos mencionar: la aparición de los psi-cofármacos, la importación de teorías, sobre todo europeas y que son utilizadas por el oficialismo para dar una fachada de modernización de la asistencia; se crean los que hemos llamado «servicios vidriera» donde, pese a este intento esterilizador, se forman grupos de profesionales que por las permanentes crisis sociales, comienzan a «nacionalizar» las técnicas y a darles especificidad regional; el estudio psicoanalítico de la psicosis que aporta a la comprensión del mundo psicótico; el consultorio privado, que se ha convertido para muchos en un rico mercado, pero que paradojalmente posibilitó un trabajo formativo y gratuito de muchos psiquiatras jóvenes en instituciones públicas, lo cual permitió trabajos como el presente; la descentralización de la asistencia psicopatológica, que pone su cuota de fuerza para derribar el muro de los hospicios.

IDEOLOGÍA

Quizá el más antiguo de los preceptos sanitaristas es el que nos rigió en principio la producción en el Hospital de Día (idea trabajada por M. Jones): es el de la racionalización de los recursos terapéuticos. Agregamos como fundamental la necesidad de ir dando racionalidad científica a los mismos. Pero por supuesto, lo hicimos sabiendo que lo hacíamos desde una estructura sanitaria que tenía que articularse lúcidamente con la organización social. Recordemos lo que dice A. Bauleo en «Reconstrucción histórica de la psicología social»: «…s/ el problema es la inserción de la subjetividad en la formación social, y siendo la ideología el elemento que indica la adaptación o la transformación frente a una sociedad, es hoy sabido, cómo se entrecruzan en esta ideología aquella inserción y la acción transformadora.» Esta aparecía no sólo en lo manifiesto de los elementos económicos, sino en el mismo proyecto del Hospital de Día y en el material mismo de los pacientes.

Comprobamos que en nuestra sociedad, la psicosis tiene un lugar en la marginalidad, por tanto, el equipo investigador está obligado a luchar contra el lugar de reclusión que lo esteriliza en su práctica social. Sabemos que no vamos a «curar» la psicosis, y mucho menos, a obtener desarrollos teóricos y técnicos desde el aislamiento («asilamiento») del grupo. Hoy podemos afirmar que esa lucha entra en el proceso de curación de la psicosis siendo el equipo mismo arrastrado a la marginalidad, desde donde, parece, uno debe pensar la teoría y la técnica.

Un tema que es fundamental en nuestra experiencia es la inserción del paciente en el medio social; no descuidamos, sino por el contrario, es fundamental en esta articulación organización sanitaria-organización social, también la inserción del equipo terapéutico en el medio social.

El movimiento de la investigación dentro de esta forma de asistencia se fue haciendo con la historia misma del grupo, historia que es confluencia de líneas determinantes de su existencia como tal.

Los grupos asistenciales, en nuestro medio, se van conformando de una manera inorgánica, por los distintos técnicos que vienen de una formación universitaria que no tuvo en cuenta las demandas necesarias de la población. Por otra parte, se reúnen más que por un llamado institucional, por una elección personal. Además la mayoría trabaja sin percibir remuneración y sin tener un reconocimiento oficial de su pertenencia.

A partir de las vicisitudes antes enunciadas hemos formado un equipo y tuvimos que determinar la población a asistir (por medio de encuestas, entrevistas, consultas a instituciones, etc.), proponernos un objetivo terapéutico, divulgar nuestra presencia y función; todo esto, insistimos, fue una tarea vicariante puesto que si no proviene de una regionalización y determinación amplia de las urgencias en las demandas hechas por el estado, no pasa de ser una experiencia segmentaria de dudosa validez teórica, y «distrae» al profesional de su lugar de máximo rendimiento: la asistencia y la investigación.

Todo este planteamiento que contextúa la actividad profesional nos muestra cómo el sistema crea las mejores condiciones para que en esta práctica podamos ser científicos entre paréntesis. Por otro lado la ampliación del campo de acción asistencial y de investigación conduce inexorablemente a un enfrentamiento; esta alternativa es condenada a un enquistamiento estéril que, en breve lapso, pone fin a la experiencia.

Nuestro equipo acordó algunas ideas para comenzar la experiencia: en función de ellas se organizó, distribuyó roles, determinó técnicas, y su ubicación en el proceso terapéutico, siguiendo las líneas teóricas que fueron surgiendo de este trabajo y en base a principios prácticos.

Concordamos en una ideología del Hospital de Día, una teoría psico-analítica de las psicosis, una concepción histórica del hombre y en función de ello, discutimos criterios de admisión y alta, democratismo, el problema de la Identidad laboral del paciente (necesidad de trabajo remunerado), necesidad de tiempo libre, resocialización, etc.

IDEA DE ENCUADRE

De lo expuesto hasta ahora surge nuestra propuesta: que sólo un grupo de autogestión, integrado por los distintos profesionales y técnicos y regido por un esquema referencial crítico-social, podrá abordar científicamente el problema de las psicosis, en un medio en que los organismos pertinentes no encaran la asistencia en función de una demanda indagada con criterio sanitario, sino que hace una oferta que sólo alcanza para el reconocimiento vago de que existe la «enfermedad mental».

Si hablamos de racionalizar recursos, incluimos como recurso la puesta en juego de las posibilidades del paciente para producir salud, para crear en forma solidaria. Lo mismo pensamos para las relaciones entre miembros del equipo. Ya, entonces, no discutiremos sobre autoridad o verticalidad, puesto que ésta atenta contra la libertad de investigación en áreas específicas de la asistencia por parte de los «técnicos», si ellos se encuentran supeditados a otro saber. Quizá convenga aclarar esta afirmación con la descripción de un vicio frecuente en nuestras «formaciones comunitarias» que es la dependencia de todas las actividades e investigaciones al coordinador del equipo, generalmente un psiquiatra o un psicoanalista; esto llevó en un tiempo a que por ejemplo, la terapista ocupacional tenga que someter su accionar (y por tanto, su comprender y conceptualizar) al coordinador, quien, por otra parte, desconoce la técnica de la terapista. Este criterio de «autoridad científica», tiene un transfondo ideológico en tanto que el único que puede comprender el mundo psicótico y el proceso de enfermar y curar es el «especialista», lo cual presupone desjerarquizar áreas de investigación cuyo objeto no es el objeto del psicoanálisis, sino que corresponde a otra ciencia y que verificamos como fundamentales en la estructura y génesis de la psicosis. Estas áreas abarcan entre otras: a) la especificidad de los vínculos sociales (de los que se puede dar cuenta desde el psicoanálisis, la fenomenología, la sociología, la antropología y desde la política); b) el estudio de la concepción histórica del hombre; c) las teorías antropológicas de la constitución de los vínculos familiares; d) del cuerpo; e) de experiencias de la acción; f) el problema del trabajo productivo y remunerado; g) el problema del ocio o el tiempo libre. Estos temas son motivo de un próximo trabajo realizado actualmente por un grupo asistencial que indaga el abordaje institucional de la psicosis.

Se hizo necesario entonces que la ideología comunitaria sea permanentemente revisada en la acción, criticada en la misma acción del equipo entre sus miembros y en sus múltiples relaciones, pero partiendo de la premisa antes enunciada: cada ciencia y cada técnica opera, investiga con relativa autonomía y el grupo busca la acción integradora en el trabajo en común.

La posibilidad de democracia se nos dio a partir de las condiciones en que trabajábamos: ninguno percibía remuneración por su trabajo y como lo dijimos, tampoco obteníamos reconocimiento oficial, por tanto, esta situación injusta donde no había mandato jerárquico contribuyó al origen del grupo de autogestión.

Los resultados científicos que obtiene el equipo sólo pueden ser implantados, discutidos e incorporados a la lucha por una política sanitaria centralizada por la gremial psiquiátrica. Sin esta última instancia los perderíamos totalmente puesto que, como dicen G. Baremblitt y M. Matrajt: «la función (nueva) es asegurada en todas las agencias socializadoras del sistema».

CONCLUSIONES

Si bien del presente trabajo se desprenden algunas afirmaciones, queremos jerarquizar la idea de que el desarrollo científico-asistencial depende, en las actuales circunstancias, de una elaboración permanente de las prácticas técnicas y su fundamentación conceptual; que esto depende a su vez, de una organización determinada del equipo terapéutico, quien desde un marco crítico social, tendrá que tener permanentemente presente su situación en el plano nacional, con sus carencias, las que presuponen la participación activa en una organización gremial psiquiátrica que integrará los resultados con los otros centros de investigación y los implantará para una propuesta alternativa para la planificación general de la salud, situación desde la cual la Psiquiatría Social adquiere el carácter de Ciencia .

 

(1)Psiquiatra y psicoanalista argentino. Ex jefe del Hospital de Día del Hospital General San Martín, de la Universidad de Buenos Aires. Escritos: sobre comunidad terapéutica.

 En la Argentina existen grupos incorporados a la formación y desarrollo de una ciencia militante bajo la influencia gremial de la Federación Argentina de Psiquiatras (F. A. P.), gracias a un trabajo constante sobre las reivindicaciones formativas y de la promoción de los desarrollos teóricos logrados.