La ficha telefónica: piedra angular de la primera entrevista con la familia – Paola Di Blasio y Jean-Marc Fischer, Giuliana Prata

Revista de Psicoterapia, Psicoanálisis y Grupo

Clínica y Análisis Grupal nº 47 (1988)

Vol. 10 (1), Págs. 98-116

Resumen

El objetivo de este trabajo es hacer hincapié en la importancia que se le debe conceder al hecho de saber construir una ficha relacional por teléfono antes de embarcarse en el proceso de una terapia familiar.

Summary

This paper underlines the importance of constructing a relational recording by phone before undertaking a family therapy process.

Resumé

L’objetive de ce travaux c'est de souligner 1'importance d'une bonne construction de la fiche relationelle par téléphone avant de commencer la processus d'une thérapie familialle.

La ficha telefónica: piedra angular de la primera entrevista con la familia

Paola Di Blasio y Jean-Marc Fischer, Giuliana Prata *

* Los autores han sido miembros del staff del Nuovo Centro per lo Studio della Famiglia hasta junio de 1985. Agradecen al profesor Mará Selvini Palazzoli sus útiles críticas.
Publicado en el Journal of Strategic and Systemic Therapy., número especial so­bre Entrevistas Sistémicas, Primavera 1986.

Traducción: Olga Guerra

Introducción
El objetivo de este trabajo es hacer hincapié en la importancia que se le debe conceder al hecho de saber construir una ficha relacional por teléfono antes de embarcarse en el proceso de una terapia familiar. La ficha consiste en la recogida de información que es indispensable para la preparación de la primera sesión con la familia. En el curso de una entrevista telefónica que se ha llevado a cabo con destreza, es posible distinguir y luego ensamblar particulares elementos interactivos particulares que están en conexión con las modalidades organizacionales especificas del sistema familiar. Habiendo sido construidas a lo largo del tiempo, estas modalidades reflejan —como tantos otros modelos históricos repetitivos, algunos de ellos disfuncionales— características del modo en que la familia establece el contacto con el equipo terapéutico. Durante esta fase la familia —como una entidad “fuera” (out there) (10), es decir, un sistema distinto y separado del terapéutico— expresa modalidades de función que son típicas del juego en curso y que todavía no han sido influenciadas por la terapia. Estos son los elementos más importantes que nos muestran qué sendero hay que seguir para poder empezar a dibujar un mapa del complejo juego patológico en la cual se encuentra ,1a razón del ser de síntoma.
Empezar la primera sesión terapéutica sin información y sin hipótesis ante la posible presencia de modelos históricos disfuncionales, expone al terapeuta al riesgo de no reconocerlos y como consecuencia evitarlos, por esa razón socava su propio rol terapéutico. Saber construir una ficha relacional, que contiene no sólo los datos comunes sino la información particularmente más significativa acerca de las diversas relaciones, permite al terapeuta entrar a la primera sesión bien preparado, siendo capaz de evitar desde el comienzo la aproba¬ción de aquellas jugadas particulares que el sistema familiar pone en marcha en sus relaciones con el sistema terapéutico.

¿Por qué es necesaria una entrevista telefónica inicial?
De acuerdo con Mará Selvini Palazzoli, desde el mismísimo momento en que la familia y el terapeuta se ponen en contacto, forman un “conjunto” (ensemble), es decir, un sistema •mentat que comienza su progreso evolutivo a través del tiempo y sobre el cual el terapeuta tiene la responsabilidad profesional1121. La primera sesión familiar, momento crucial en el que tal "conjunto" empieza a tomar forma, es una ocasión importante desde el punto de vista terapéutico, y su preparación no debe dejarse a la suerte, improvisación o a la habilidad del terapeuta, sino todo lo contrario, tiene que ser preparada con extrema atención y cuidado. Para poder alcanzar este objetivo es necesario llevar a cabo algún trabajo preliminar como la recogida de información sobre las relaciones de los distintos miembros que integran la familia. Esto puede ser hecho durante la conversación telefónica —en otras palabras, en una situación donde la familia no está en contacto cara a cara con el terapeuta y es todavía una entidad distinta del sistema terapéutico—. Como ya se ha dicho anteriormente, cuando la familia está en una situación “fuera” (out there) el terapeuta está en mejor situación para identificar los hilos de aquellos aspectos disfuncionales del juego que caracteriza la composición organizacional de la familia que se manifiesta desde el principio por la forma en que el sistema expresa su demanda de asistencia.
Un par de breves ejemplos nos ayudarán a esclarecer esta noción: En un reciente artículo (11) Mará Selvini Palazzoli menciona un ejemplo, un ejemplo impresionante: cuando describe un caso clínico que fue tratado con éxito, señala como, una petición para el tratamiento de una hermana enferma que provenía de su propio hermano, que al mismo tiempo gozaba de gran estima por parte de toda la familia, es un inequívoco signo de un modelo disfuncional histórico que va unido con el síntoma en cuestión. La implicación del hermano en los problemas de la familia y la posición de autoridad que él ocupa hace que el terapeuta crea que su rol en la familia no es uno más de hermano. Esta pieza de información contenida en la ficha será el punto clave, que inducirá a los terapeutas a analizarlo posteriormente durante la primera sesión para evitar caer en el juego que perpetúa los síntomas del paciente identificado.
De forma similar, cuando un padre pide al terapeuta no convocar al hermano pequeño del paciente identificado, o se niega a venir a la entrevista en presencia de los padres de su mujer, estos elementos constituyen una importante información acerca de las relaciones dentro de la familia nuclear; si se detecta a tiempo, le permitirá al terapeuta adelantar suposiciones concernientes al juego y estrategias terapéuticas eficaces.
En un Centro privado de terapia familiar como el Nuevo Centro para el estudio de la Familia, la entrevista telefónica entre el terapeuta y el que llama es una oportunidad ideal para observar a la familia en la situación “fuera” (out there) [1][2]. El conceder una entrevista directa a un sólo miembro de la familia con el propósito de recoger una información relacional presenta un gran número de riesgos: es obvio, por ejemplo, que algunos miembros de la familia vendrán a la primera sesión pensando que el equipo terapéutico puede quizá haber sido influenciado. Tal sospecha (en nuestra experiencia no muy frecuente) puede existir incluso cuando la entrevista ha sido correctamente conducida, aunque el terapeuta puede disipar las dudas durante la primera sesión haciendo preguntas primero al padre que no ha telefoneado, o cuando sea apropiado, poniendo al tanto a ese padre de la información que contiene la ficha relacional que se ha proporcionado. En nuestra opinión es también un error, responder a la petición de la familia dándoles una cita inmediatamente, limitando la información contenida en la ficha a datos personales básicos, o dedicar la primera sesión a la tarea de recoger información apropiada. Además, esta manera de proceder sólo permite invitar a la primera sesión a la familia nuclear, y a aquellas personas que conviven dentro del hogar. Por ejemplo, en el caso de un niño problemático, cuya custodia haya sido concedida a la madre tras el divorcio, no habría suficiente información para decidir si se le deberá pedir al padre natural asistir, y será casi imposible determinar qué miembros de la familia extensa deberán ser invitados. Llamar de inmediato a la familia nuclear e invitar a los abuelos y otras personas a las sesiones siguientes constituye un enfoque opuesto al sistémico. Ya que, de acuerdo con la epistemología sistémica, es lo más complejo lo que explica lo más simple (5) y no al contrario.
Lo primero a hacer, por lo tanto, es ampliar el campo de observación de tal manera que las características de la familia nuclear puedan ser examinadas a la luz de la compleja naturaleza del sistema extenso.
Debe también tenerse en cuenta que es mucho más fácil, y menos molesto, incluir en la primera sesión a otras personas además de las que componen la familia nuclear ya que los terapeutas necesitan la ayuda y la cooperación de todos los implicados. Por otra parte, si se les llama, después a estas personas, el contexto queda implícitamente marcado, convirtiéndose en similar a una entrevista judicial donde se buscan testigos o acusados.
Esta es la razón por la cual el proceso terapéutico debe comenzar por ampliar el análisis a niveles más complejos, es decir, invitando a la primera sesión no sólo a los miembros de la familia nuclear y a las personas que habitan en la misma vivienda, sino también a aquellos miembros de las familias extensas y otros (tales como derivantes, profesores, etc.) que parezcan estar implicados en el problema particular. En sesiones posteriores la composición del grupo puede ser alterada. El terapeuta puede proceder con la díada o incluso con el paciente sólo, una vez que desde el principio se hayan analizado los niveles más complejos que permiten al terapeuta entender los aspectos fundamentales del juego que está siendo llevado a cabo.
Es por ello que una entrevista telefónica nos capacita para decidir a qué nivel del sistema extenso de comunicación debe comenzar la relación terapéutica.
Por las razones mencionadas anteriormente, juzgamos útil y consistente con nuestro enfoque llevar a cabo ésta primera entrevista a fin de:
1) Recoger información que nos permita construir una primera ficha relacional a utilizar como base para: (a) formular hipótesis a contrastar posteriormente en la entrevista directa y (b) decidir a quién invitar a la primera sesión;
2) Percibir los típicos y redundantes modelos disfuncionales que a menudo se manifiestan desde la primera etapa de petición de terapia y tienden a reproducirse más adelante en el curso del tratamiento.
3) Informar al que llama de los métodos de trabajo usados y convenir de ese modo implícitamente los criterios fundamentales .sobre los que la terapia se basará, así como definir las reglas del acuerdo terapéutico.
Es importante, cuando se realiza una entrevista, permanecer neutral, cortando de raíz cualquier intento por parte del entrevistado de manipular al terapeuta o de tratar de formar con él una coalición. Es por ello aconsejable que la llamada telefónica sea atendida por un miembro del equipo terapéutico, ya que él será capaz de captar significados escondidos en la conversación y no se limitará a anotar simplemente sobre el papel los datos personales usuales.

Más allá de la mera recogida de información
Toda pregunta destinada a recoger información tiene su origen en el propio metido que guiará la terapia. En nuestro caso, fue el ineludible requisito de formular hipótesis a fin de conducir la primera sesión correctamente, y la necesidad de definir desde el principio el contexto terapéutico para la familia entera, la que nos condujo a perfeccionar aún más el método de recogida de información de la ficha telefónica.
Al comienzo de la actividad del Centro, los terapeutas acostumbraban a aceptar más o menos pasivamente cualquier información proporcionada por el que llamaba. La técnica de la entrevista telefónica se desarrolló posteriormente de manera gradual, teniendo presente la tendencia a ir hacia una forma de pensamiento cada vez más circular. En la actualidad la clase de preguntas realizadas, y la forma en la que son formuladas, transmiten y exigen información más allá de la mera recogida de datos. De hecho, las preguntas se centran de modo particular en las relaciones intrafamiliares, es decir, son formuladas a fin de informarnos acerca de ciertas “diferencias” (4). Por ejemplo, durante la entrevista, se otorga suma importancia al descubrimiento de los lazos existentes entre dos o más miembros de la familia nuclear, y entre ellos y los miembros de la familia extensa.
Se pregunta, igualmente, acerca de cualquier cambio en dichas relaciones que se haya podido producir desde la aparición del síntoma.
Esta indagación debe ser realizada con suma habilidad y tacto a fin de evitar sospechas o reticencias.
Además, cuando presenta su propia versión de los hechos el que llama por teléfono (que de acuerdo con las cifras del Centro suele ser casi siempre uno de los padres [3]) suele explayarse en los síntomas del paciente y exponer su opinión sobre las posibles causas de la enfermedad. El terapeuta contrapone a este pensamiento lineal una visión centrada en tas relaciones interpersonales e intenta, asimismo, delimitar las personas y relaciones de significación real, es decir, intenta establecer quienes son los principales partícipes del juego que está teniendo lugar. En consecuencia, el que telefonea no puede sino definirse en su relación con los demás componentes del grupo familiar.
La habilidad del terapeuta consiste en ir paulatinamente introduciendo en la conversación a los miembros ausentes del sistema, mientras permanece neutral respecto a ambas partes, el que llama y los demás miembros.
Para mantener esta neutralidad, es necesario evitar preguntas que puedan inducir al que llama a hacer comentarios y juicios pasados sobre el comportamiento, opiniones o sentimientos de los miembros ausentes. Contrariamente a lo que sucede durante una sesión, en la que el tipo de entrevista circular requiere que el terapeuta pregunte a A sobre la relación entre B y C o sobre lo que B y C piensan acerca de un suceso específico (8), en la conversación telefónica no permite al terapeuta observar las reacciones inmediatas de los miembros ausentes y favorece la opinión del que llama, induciéndole a asumir el papel de coterapeuta respecto a los otros miembros.
En realidad, el terapeuta debe desalentar esté tipo dé conducta mediante la no demostración de aprobación o desaprobación alguna sobre los comentarios y juicios acerca del comportamiento o sentimientos de las otras personas. Mediante la conducción de la entrevista en forma activa, y siguiendo su propia secuencia de investigación, el terapeuta comunica implícitamente a su interlocutor su neutralidad respecto a puntos de vista personales, sólo pide una descripción de hechos y comportamientos. Por ejemplo, el terapeuta puede preguntar si el paciente designado ve con más frecuencia a los abuelos maternos o a los paternos, la frecuencia con que la familia nuclear se reúne con sus distintos familiares, el origen de la iniciativa de tales reuniones, quién visita a quién, quién telefonea a quién, con quién se puede contar, o quién echa una mano cuando se necesita, quién viene a casa con más o menos frecuencia desde la aparición de síntomas en el paciente designado. De esta forma, el terapeuta puede deducir el hecho de que “desde que María se convirtió en anoréxica, no permite a nadie de su familia materna venir a casa o llamar por teléfono”, o. que “Gianni se calma cuando el hermano del padre está con él". En resumen, en el curso de la conversación, el terapeuta pide cierta in-formación sin convertirse en receptor pasivo de la comunicación de acontecimientos y hechos. Va uniendo los diversos sucesos que le han sido descritos, y a través de la secuencia de preguntas el terapeuta reformula y clarifica los términos del problema. Sólo de esta forma, puede él recoger la información necesaria para formular hipótesis sistémicas, es decir, hipótesis en las que “se debe por lo tanto incluir a todos los componentes de la familia y debe formularse una hipótesis sobre la función global del juego relacional” (8)
En esta fase preliminar, de elaboración de la ficha telefónica, el equipo terapéutico intenta hacerse una idea del juego relacional existente entre los miembros de la familia nuclear y de la familia extensa, y así poder decidir quién debe ser llamado a participar en la primera sesión, Esta decisión es la primera intervención en respuesta al requerimiento de terapia, lo que define la posición del terapeuta como la persona que fija las reglas del contexto terapéutico y de la relación.
Los terapeutas intentan también distinguir, incluso antes del comienzo de la terapia, qué modalidades disfuncionales del juego emergen de la terapia, qué modalidades disfuncionales del juego emergen de las relaciones con el equipo terapéutico. Esto se lleva a cabo para evitar la involucración y el aval de aquellas reglas de la relación que sustentan precisamente el síntoma.
A fin de ilustrar prácticamente lo que se ha expuesto hasta el momento, puede ser útil presentar y comentar una ficha relacional iniciada a partir de una llamada telefónica, y elaborada por el equipo terapéutico en preparación de la primera sesión de terapia.
El caso descrito a continuación se refiere a una familia con una hija anoréxica de 15 años.

Ficha telefónica relacional
Derivante: Profesor Rossi; habiendo sido dada de alta la paciente identificada del hospital, el día 25 de octubre, tras un tratamiento sin éxito de 2.1 días, el profesor Rossi aconsejó a la familia el centro.
Persona que hace la llamada: el padre de la paciente; telefoneó el 8 de noviembre de 1984.
Razones para solicitar terapia familiar: la hija mayor, Nadia, de 15 años de edad, lleva con anorexia nerviosa desde 1982; mide 1,72 m., pesa 38 Kg.; no ha tenido el periodo en los últimos 18 meses.
Apellidos:
Dirección y número de teléfono:
Composición de la familia nuclear:
Padre: Giuseppe, 44 años, delineante mecánico, posee y dirige una empresa con 50 trabajadores. Su trabajo no requiere viajar pero raramente se encuentra en casa debido a su gran carga de trabajo y a sus actividades políticas.
Madre: Ida, 38 años, ama de casa; trabajó como secretaria de dirección hasta el nacimiento de su hija Nadia. Su marido afirma que sintió abandonar su trabajo, aunque la decisión fue suya.
Fecha de matrimonio: 4 de mayo de 1968.
Hijos por orden de edad:
Nadia: nacida el 25 de febrero de 1969, actualmente cursa el segundo año de bachillerato, sección de lenguas. Siempre ha sido una excelente estudiante, obteniendo las máximas calificaciones en todas las asignaturas. Solía practicar varios deportes hasta que enfermó por anorexia.
Giovanna: 13 años; va bien en el colegio; de salud delicada de pe-queña.
Rosetta: 11 años; sin problemas en el colegio.
Otros miembros en la casa: La abuela paterna vivió con la familia por cortos períodos de tiempo hasta su muerte en 1978.

Composición de las familias extensas:
Familia paterna: El padre murió en 1975; la madre en 1978. Giuseppe es el pequeño de cinco hijos, dos de los cuales murieron hace muchos años. Los restantes hermanos son: Luigi, 57 años, casado con dos hijos; y Marcello, 46 años, casado, con dos hijos adoptados. Los contactos entre hermanos son raros o inexistentes. Los hijos raramente se ven los unos a los otros.
Familia materna: El padre. Diño, tiene 65 años; la madre. Luisa, tiene 64 años. Viven a tres Km. de distancia de los Bianchis, a los que están muy unidos y visitan con mucha frecuencia. En los dos últimos años, las visitas de la madre se han hecho menos frecuentes, ya que .ésta tiene dificultades al andar, pero, sin embargo, llama por teléfono a menudo. Desde la enfermedad de Nadia, Ida, que es hija única, va a visitar a su madre casi todos los días, mientras su padre visita a Nadia a diario. Ida está muy influenciada por sus padres y hace cualquier cosa que ellos deseen. En la casa de los Bianchis, los padres de la mujer tienen mucho más que decir en los asuntos familiares que el propio marido. Ida y sus padres, convencidos de que Nadia (la paciente identificada) estaba poseída consultaron a una hechicera. Los espíritus de los muertos evocados por ésta, aparentemente aconsejan siempre a la familia rezar. Este tratamiento ha sido realizado por un periodo de tres meses, sin resultados. La propia Nadia se muestra escéptica acerca de este tipo de “terapia”.
El problema: A pesar de las medidas terapéuticas adoptadas en los dos últimos años, el estado anoréxico de Nadia y su comportamiento han permanecido sin cambios. Se han intentado dos terapias individuales, una con una duración de diez meses y otra de quince meses, con dos sesiones por semana. Durante este tratamiento fueron consultados curanderos y brujos. Antes de su admisión en el hospital, Nadia había sido sometida a prácticas ocultas llevadas a cabo por un médium. Hubo breves mejorías seguidas inmediatamente por recaídas. Desde que fue dada de alta del hospital, Nadia se viste con cuidado, se maquilla y sale ocasionalmente con sus hermanas. No hay cambios en sus hábitos alimenticios. Sin embargo, rehúsa comer sólidos; sólo toma papillas. Hace un uso frecuente de laxantes y vomita a menudo. Toma regularmente neurolépticos recetados por el profesor Rossi.
Citados a la primera sesión: FAMILIA nuclear y abuelos maternos.

Áreas sobre las que centrar la investigación.
En relación a la ficha de la familia Bianchi, buscamos, en primer término, los aspectos más significativos a analizar con mayor profundidad durante la entrevista. Como primer punto el derivante y las circunstancias de la derivación a terapia familiar.
Este espinoso —y también crucial— problema ha sido tratado extensivamente por Mará Selvini Palazzoli y colaboradores (9 y 11) a los que nos referimos al lector para un análisis más detallado. Es útil, sin embargo, señalar que, cuando el derivante es un miembro de la familia o alguien de fuera (médico, psicólogo, psicoterapeuta, amigo, etc.) próximo y muy implicado con la familia, el terapeuta no debería, y no debe, empezar antes de desarrollar estrategias para el caso en concreto, a fin de sortear el obstáculo tendido por la propia implicación en el caso del derivante. De hecho, en situaciones tales, el derivante se ha convertido, o ha sido siempre (si se trata de un miembro de la familia), en una parte misma del juego disfuncional, lo que constituye a su vez la raíz del problema que ha impulsado la petición de terapia.
En el caso anteriormente descrito, sin embargo, el derivante se encuentra en una situación diferente: de las propias respuestas del que realiza la llamada, el terapeuta comprende que la recomendación de terapia procede de un médico de hospital que sólo entró en contacto con la familia cuando el paciente designado fue admitido en el hospital. El derivante es, por lo tanto, un miembro de la profesión médica, y no tiene ni lazos familiares ni amistosos con la familia. Ni siquiera mantiene relación psicoterapéutica con alguno de los miembros de la familia nuclear.
De otro lado, en el caso en cuestión, se encuentra algo que ocurre con bastante frecuencia: la recomendación de terapia familiar fue inmediatamente aceptada y quizá haya podido ser utilizada por el padre en contra de sus suegros. Fue sólo durante la segunda sesión cuando pudimos comprobar la solidez de nuestra hipótesis: que el interés del padre por esta clase de terapia no surgía solamente de su deseo de ver a su hija curada, sino también del deseo de invalidar las prácticas ocultas realizadas por consejo de los suegros, que interferían en las decisiones familiares. Trataremos, no obstante, estos elementos que constituyen indicios del juego familiar más adelante y con mayor detalle.
Continuando con nuestro análisis de la 'ficha relacional, llegamos a la composición de la familia nuclear. Además de los datos biográficos, nivel de educación y experiencia profesional, debemos adentrarnos en ciertos aspectos que son con frecuencia causa de los conflictos latentes o manifiestos alrededor de los cuales las jugadas y contrajugadas continúan desarrollándose, haciendo el juego progresivamente más complejo y más repetitivo. Nos referimos en particular a la actividad profesional de la mujer, a los cambios o interrupciones del trabajo por parte de uno u otro cónyuge, a los viajes frecuentes de negocios, a los traslados a otra casa o ciudad, a la presencia en casa o en su proximidad de padres y/o parientes de los padres.
Con respecto a estos puntos, la ficha de los Bianchis nos informa que el marido está a menudo ausente de casa, bien por motivos de trabajo o bien por actividades políticas, mientras la mujer permanece en casa — no por propia elección, sino porque tuvo su primer hijo jus¬to a los nueve meses de matrimonio— y se mantiene totalmente ocu¬pada en el cuidado de sus tres hijos. Pero no podemos profundizar en estos datos que apuntan el descontó de la mujer desde hace ya largo tiempo; deberemos, a cambio, ampliar nuestro campo de observación a las familias extensas para saber más acerca del conflicto latente entre los esposos. Así, surge en primer plano la existencia de un lazo estrecho entre la mujer, única hija, y sus padres, un lazo que ahora se manifiesta como una coalición negada en la que el marido no tiene ca¬bida. A esta altura de la investigación, es imposible determinar si la preocupación del marido con su trabajo ha empujado a la mujer a estrechar los lazos con sus padres o viceversa, es decir, si la persistencia de la unión de hija y padres tras la boda condujo al marido a dedicar más tiempo a sus actividades fuera de la familia. Tampoco, por otra parte, sería útil determinar tal secuencia, porque muy bien podría ser una secuencia arbitraria. En realidad sabemos que el presente explica y contiene el pasado (11).
La situación presente es, por lo tanto, el resultado de una serie entera de movimientos singulares que crean al final un juego en el cual se han fusionado las estrategias de los jugadores individuales. Es, por lo tanto, útil, comprender los acontecimientos pasados sólo en tanto que contribuyen al desarrollo del juego que está siendo llevado a cabo. Podemos, por ello suponer que el repentino embarazo de Ida, antes que una relación estable entre marido y mujer pudiese desarrollarse, exigió de ella abandonar su trabajo, estrechó los lazos con sus padres, siempre dispuestos a cuidar a Ida y a la niña, y quizá condujo al marido a un compromiso mayor con su trabajo, a la vista de una responsabilidad añadida como padre.
Con respecto a la posible posición de Nadia, nos resultó fácil percibir cómo su situación se convirtió, con el tiempo, en la de una persona siempre en medio de dos facciones contrincantes. El disconfort relacional debía haber ganado gradualmente fuerza en un niño que siempre había sentido que no existía y que no era reconocido como persona por sus padres, pero que, sin embargo, era “usado” como pretexto para los conflictos entre las dos partes. Más aún, el verdadero objetivo de los padres, lejos de surgir por una preocupación genuina por la salud de la hija, no era otro sino la derrota del contrario.
Vimos el repentino estallido de los síntomas anoréxicos en Nadia como una rebelión contra la situación existente, así como una forma de afirmación de sus propios poderes en contra de las dos facciones: de hecho, ninguna de las dos facciones podían obligarla a comer, ni acudiendo a las brujas ni a los médicos. Era, sin duda, un poder ilusorio, porque, comportándose de esta forma, nadie era parte del juego en la que las dos partes contrincantes continuaban haciendo uso de ella como arma en sus conflictos, y con el agravante para ella de tener que cargar con sus síntomas.
Volviendo a la ficha, reparamos en otra información importante: la presencia ocasional en la vivienda, hasta 1978, de la abuela paterna. Esto nos condujo a pensar que el marido también tenía una relación estrecha con su familia, que probablemente contrarrestaba la unión existente entre su mujer y sus suegros. Carecíamos no obstante de información sobre este valioso punto. Durante la conversación telefónica, el terapeuta juzgó inconveniente adentrarse en este punto y pospuso su análisis para la primera sesión, dado que la muerte de los padres del marido colocaba en un segundo lugar a esta familia extensa en comparación con la familia materna.
Debemos, sin embargo, hacer hincapié en la importancia de considerar con sumo cuidado la presencia de otras personas en la casa familiar, ya sean los padres u otros familiares. Ellos, al igual que los demás miembros de la familia, son parte del sistema que mantiene el síntoma. La aparición de un nuevo miembro en la casa, en un momento dado de la historia de la familia, conlleva, inevitablemente, una reorganización de las relaciones. Crea un equilibrio diferente en el sistema, con formación de nuevas alianzas o coaliciones, que pueden exacerbar un conflicto latente, revelar su existencia o ser su propia causa.
Por lo dicho anteriormente debería quedar claro, que el objeto de la investigación de las familias nucleares la comprensión de su estructura relacional. Similarmente, la recogida de información sobre las familias extensas, más allá de simples y breves datos personales, que son por otra parte siempre necesarios, se propone trazar un primer mapa de las relaciones existentes entre los diferentes miembros de la familia nuclear, las familias extensas y los familiares de ambas partes. Por ejemplo, puede suceder que un miembro de las familias extensas (abuelo) sea atrapado en el juego, y acepte jugar el papel de padre sustituto en relación a la tercera generación (nietos); es posible que además existan diferentes coaliciones negadas entre miembros de diferentes generaciones, ya sean simples (abuelo/nieto) o diagonales (suegro/nuera) que implican a los respectivos esposos, además de los miembros de la tercera generación.
Para poder comprender estos aspectos, es necesario entresacar de la información y de los comportamientos hechos tales como, con qué frecuencia se realizan visitas, quién se pone en contacto, quién llama a quién, y con qué frecuencia, etc. En el caso de la familia Bianchi, las respuestas a las preguntas precisas formuladas por el terapeuta muestran que no solo los contactos entre la familia y los abuelos maternos son extremadamente frecuentes, sino que estos dos últimos ejercen una gran influencia sobre su hija, tanto es así que tienen más que decir en las decisiones familiares que el propio marido. También hemos percibido que el abuelo es el nexo entre su mujer enferma y la familia de su hija. Una hipótesis probable podría ser la existencia de una clase de núcleo alternativo en el cual el rol parental es asumido por Ida y su padre, con exclusión del mando. De hecho, éste dijo por teléfono que, a pesar de sus objeciones, su hija anoréxica había asistido a prácticas ocultas, una decisión de su mujer y de sus suegros. De esta información se desprenden diferentes hipótesis acerca de la clase de relación entre la familia nuclear y las personas significativas en torno a ella.
Es sólo después de completar esta clase de información, cuando empezamos a tratar en mayor detalle el problema que se encuentra en la raíz de la petición de terapia. Este aspecto es tratado en último lugar para así permitir al terapeuta proceder gradualmente con la investigación y dibujar un mapa de las interconexiones relaciónales. De este modo, será capaz de notar la coincidencia existente entre determinados acontecimientos y la aparición de los síntomas; y será capaz de dirigir al que llama preguntas adicionales y específicas sobre las repercusiones que el comportamiento sintomático ha tenido, o tiene todavía, en el sistema relacional: si tales comportamientos han alejado del núcleo a ciertas personas o han acercado a otras; si un miembro de la familia es responsable de refrenar al paciente identificado, etc. Intencionadamente el terapeuta evita detenerse mucho tiempo en la historia personal del paciente identificado, sabiendo de antemano muy bien que será de poca utilidad anotar acontecimientos y síntomas sin conexión con el contexto, más amplio en los que ellos se han desarrollado.
En la ficha descrita anteriormente, parece que la aparición dé los síntomas precede, en cerca de dos años a la petición de terapia, y coincide con el paso de la paciente identificada a la autonomía de la adolescencia, y con una relajación de los lazos de Ida con su familia extensa, atribuible a la enfermedad de la abuela materna. El efecto de los síntomas de la paciente identificada ha sido acercar de nuevo a la familia nuclear a los abuelos, y más concretamente, implicar de nuevo al abuelo materno en -los problemas familiares. Por estas razones, y dadas las relaciones no significativas con la familia extensa del padre, el equipo terapéutico decidió invitar a la primera sesión a los padres de Ida.
Al final de la entrevista telefónica, el terapeuta establece las bases para la primera definición del acuerdo terapéutico, pregunta si los otros miembros de la familia conocen la petición de terapia y si están de acuerdo. Informa que el número máximo de sesiones es diez y que el intervalo mínimo entre dos sesiones es de un mes. Describe la técnica, es decir, el uso del espejo unidireccional y de la cámara, el rol del supervisor detrás del espejo. También informa que el contenido de la conversación telefónica ha de ser discutido por el equipo a fin de decidir qué otras personas, además de la familia nuclear y, en su caso, otros miembros de la casa deberán asistir a la primera sesión. Tam¬bién encarga a su interlocutor la tarea de informar a los otros miem¬bros de la familia sobre el enfoque utilizado, y le pide que llame de nuevo para que le sea comunicada la fecha de la cita. Si la familia vuelve a llamar para acordar la cita, el terapeuta les indicará qué personas deberán asistir a la sesión. Tocará entonces a la familia invitar al resto de los asistentes.
Como se puede comprobar, no se concluirá el contracto terapéutico hasta que la familia se muestre de acuerdo no sólo con los aspectos formales (precio, número de sesiones, técnica), sino también con el enfoque metodológico que contempla la posible inclusión de otros miembros de la red familiar, la circulación de la información, y el acuerdo sobre la necesidad de iniciar la terapia familiar. Es de la máxima importancia que todos los anteriores puntos sean clarificados en la entrevista telefónica, evitando de ese modo, una situación en la que algunos miembros de la familia, peor informados que el resto, puedan ser inducidos a comenzar el tratamiento en contra de su voluntad.

Cómo fue utilizada la ficha
Consideraremos ahora cómo fue utilizada la ficha relacional en éste caso específico. La información recogida de la conversación telefónica nos permitió la preparación de la primera sesión, a saber:
1) la formulación inicial de hipótesis sobre el juego que está siendo llevado a cabo por la familia, y enumeración de los puntos que deberán ser comprobados.
2) la decisión sobre los miembros de la familia extensa a invitar a la primera entrevista.
3) la comprensión de los modelos repetitivos disfuncionales que se habían manifestado en contacto con el equipo terapéutico y que no deberían ser avalados.
Como en muchos otros casos, los tres puntos anteriores están interrelacionados, en el sentido de que la habilidad para comenzar a desvelar el juego patológico, como uno desenredaría una madeja, nace de la comprensión misma del lugar que ocupan las personas significativas que giran alrededor de la familia, y, así mismo, de la capacidad para señalar con precisión las jugadas repetitivas que se manifiestan ya en el momento de la petición de terapia. En el caso de la familia Bianchi, debe haber quedado claro ya por qué la invitación a la primera sesión incluyó a los abuelos maternos. De acuerdo con nuestra hipótesis el juego patológico giraba en torno a una coalición negada entre la mujer, Ida, y sus padres o, más concretamente, su padre. Debe tenerse en cuenta que, en este punto de la investigación, la hipótesis es todavía muy parecida a un complicado rompecabezas en el que faltan muchas piezas. Durante la primera sesión la presencia de los abuelos deberá ser utilizada para reconstruir la relación de la pareja con las respectivas familias extensas, y el tipo de lazo, pasado y pre¬sente, existentes entre abuelos y nietos. Otra tarea será la de averiguar el lugar que ocupa el marido en el juego.
De hecho, cuando llamó por teléfono, el marido acusó a su mujer de fragilidad y de excesiva dependencia de sus padres. Pero, al tiempo, buscó el apoyo del terapeuta, intentando implícitamente su reacción en contra de las prácticas ocultas acordadas por los suegros. Un terapeuta sistémico, sin embargo, se preguntaría qué obstáculos dictados por el propio juego impiden al marido ejercer su autoridad como cabeza de familia en relación a sus suegros, y por qué trata de convertir al terapeuta en su aliado. Se podría adelantar la hipótesis de la existencia de un reto velado entre los suegros y su yerno, reto que sería ahora expresado en la pugna por ver quién será capaz de encontrar la mejor terapia para la paciente identificada.
La alternancia de terapias individuales (habrá de comprobarse si estas fueron iniciativa del padre) y de sesiones .de espiritismo acordadas por los abuelos nos conduce a pensar que, en el juego entre las dos partes, toca ahora al padre realizar la jugada siguiente. A él corresponde tomar la iniciativa y tratar de encontrar una cura apropiada para la hija, mientras que la mujer y los suegros permanecen como espectadores más o menos críticos, si es que no intentan sabotear sus planes. Esto es precisamente un modelo repetitivo disfuncional del juego que se manifiesta en el momento de la petición de terapia. Es obvio, que el modelo actúa independientemente de los deseos de las personas por ver a la paciente curada, pero es igualmente cierto que es en éste preciso punto donde el terapeuta corre el mayor riesgo de dejarse instrumentar, avalando el modelo disfuncional. En otras pala¬bras puede fácilmente cometer el error de despreciar los métodos, empíricos y ocultos, utilizados, provocando así un boicot silencioso de todos sus esfuerzos por parte de los abuelos maternos y de la madre de la paciente identificada.
El hecho de que hubiéramos identificado este problema nos ayudó a sortear una jugada potencialmente arriesgada. En efecto, al telefonear para confirmar la asistencia de la familia a la primera sesión, el padre, Giuseppe, preguntó al terapeuta si la asistencia de su hija a una sesión de espiritismo podría causarle (a la paciente designada) algún daño psicológico. Su desaprobación se traslucía muy nítidamente en el tono de su voz, pero no se atrevió a atacar abiertamente a sus suegros, cuyas sugerencias eran secundadas por su mujer.
El terapeuta no puede rehusar contestar, pero es perfectamente consciente de las implicaciones relaciónales inherentes a su respuesta, implicaciones relacionadas con las características del juego de esta familia particular. Es obvio que la aprobación o desaprobación de las sesiones espiritistas podría significar colocarse del lado de los abuelos, respaldados por la madre, o del lado del padre. Una respuesta tal no haría sino perpetuar el conflicto subyacente y complicar al terapeuta en un modelo disfuncional en la etapa inicial, fase extremadamente delicada donde está tomando forma el contexto terapéutico. El terapeuta, tomándose todo el tiempo necesario, discute el problema con el equipo: se decide no implicarse con el contenido de la pregunta, y dar una respuesta destinada a restablecer los niveles jerárquicos, atacando directamente la raíz del problema.
La respuesta dada al padre fue la siguiente: “Con respecto al problema que Vd. nos ha presentado, estamos convencidos de que cualquier decisión que Vd. tome como cabeza de familia no perjudicará en modo alguno a su hija.” El padre no hizo ninguna objeción a esta respuesta. Dio las gracias al terapeuta, y confirmó que todos los miembros de la familia invitados asistirían a la primera sesión.
Como pudo comprobarse posteriormente en el curso de la terapia; esta respuesta dada, fue el primer paso terapéutico de acuerdo con las intervenciones siguientes, al estar dirigida al restablecimiento firme de los niveles jerárquicos en la familia, y al evitar los riesgos inherentes a toda respuesta directa relacionada con el contenido de la pregunta.

Observaciones finales
Es clara responsabilidad del terapeuta evitar cometer ciertos errores, cayendo en las trampas del juego familiar, o avalando los modelos disfuncionales que sustentan el síntoma. Esta responsabilidad estará naturalmente presente a lo largo de toda la terapia, pero aparece de modo crucial en la delicada fase inicial de la relación con la familia.
La ficha relacional construida a partir de una entrevista telefónica es una herramienta válida no sólo para recoger el curso a seguir, sino, sobre todo para ayudar al terapeuta a descubrir a tiempo qué ruta evitar a todo trance. Sin embargo, la ficha es sólo útil en tanto que los hechos que contienen no permanezcan dispersos, sino que por el contrario sean estructurados en una hipótesis probable basada en datos fehacientes. Es sólo mediante la comprobación de la validez de las suposiciones cómo adquirimos el conocimiento que nos indica lo que no debe ser hecho.
La programación de la actividad terapéutica se vale de los-instrumentos que permiten hacer comparaciones y definir semejanzas y diferencias. Cuanto más apropiados sean estos instrumentos desde un punto de vista metodológico, mejor estarán adaptados para dirigirnos hacia una intervención terapéutica cada vez mas oportuna y eficaz.
La ficha relacional de la que hemos tratado en éste artículo es un instrumento de investigación que surge de la constante lucha por combinar la actividad terapéutica y la investigación. Una ficha así cuenta con los requisitos que la convierten en herramienta particularmente apropiada para comparar datos; De hecho:
1) Es realizada por un terapeuta, y siempre bajo las mismas condiciones, es decir, cuando la familia está todavía “fuera” con respecto al sistema terapéutico.
2) Está organizada en áreas de investigación usual y modelada en base a los parámetros organizacionales de la familia.
3) La estructura de la ficha relacional nos permite discernir los acontecimientos repetitivos, a la vez que conectar situaciones que, a primera vista parecen no tener nada en común, la información anotada en ella constituye datos objetivos que nos permiten, a posteriori, entender por qué las hipótesis avanzadas resultan no encajar con el juego.
Sólo si la actividad terapéutica no ceja en sus esfuerzos por desarrollarse y organizarse a sí misma en todos sus aspectos —incluyendo la investigación—, podremos aprender de nuestros errores pasados cómo evitar el realizar ciertas intervenciones.

Notas 

[1] No es siempre posible recoger información en la manera descrita aquí. En un lugar de servicio público de primera línea donde el consejo se dispensa a todos los que vienen, el primer contacto que la persona tiene es normalmente directo, con alguien que no es terapeuta. La actividad de recogida de información debe ser por lo tanto organizada de forma diferente, aunque teniendo claro, sin embargo, que no hay que confundir el contexto de una terapia con este objetivo al recopilar la ficha de la familia.
[2] Para posteriores análisis de este problema en el contexto de servicio público, ver CoviniA.,Fiocni E., Pasquino E., Selvini M., Alta Conquista del territorio. La Nuova Italia Scientifica, Roma, 1984.
[3] El Centro referido es el Nuovo Centro per lo Studio della Famiglia; Mara Selvini Palazzoli es su Director y Giuliana Prata fue Co-Directora hasta junio de 1985.
En su gran mayoría, (en un 90%), el Centro trata casos en los que los padres han solicitado terapia familiar pa­ra un hijo que es el paciente identificado.

Bibliografía
1) Bateson, G., Steps to an Ecology of Mind, Chandter, San Francisco, 1972.
2) Covini, A., Fiocchi; E., Pasquino, E., Selvini, M., Alia Conquista del Territorio, La Nuova Italia Scientifica, Roma, 1984.
3) Lemmoigne, J. - L., Théorie du Systéme General: Théorie de la 'Modélisation, Presses Universitaires de France, 1977.
4) Morin, E., La Méthode, Vol. 1, La Nature de la Nature, Ed. du Seuil, Paris, 1977; Vol. 2, La Vie de la Vie, Ed. du Seuil, Paris, 1980.
5) Ricci, C., Selvini-Palazzoli, M., Interactionnal Complexity and Communication, Family Process, 23, 2, 169-176, 1984.
6) Satir, V.M,, Conjoint Family Therapy, Science and Behaviour Books Palo Alto, 1964.
7) Selvini-Palazzoli, M., Boscolo, L., Cecchin, G., Prata, G., Paradox and Counterparadox, Jason Aronson, New York, 1978.
8) Selvini-Palazzoli, M., Boscolo, L., Cecchin, G., Prata, G., Hypothesizing - Circularity -Neutrality: Three Guidelines for the Conductor of the Session, Family Process, 1980, 19, 3-12.
9) Selvini-Palazzoli, M., Boscolo, L., Cecchin, G., Prata, G., The Problem of the Referring Person, Joumal of Marital and Family Therapy, 1980, 6, p. 3-9.
10) Selvini-Palazzoli, M., Review of: Keeney, B.P., Aesthetics of Change, in Family Process, 1984, 23, 2, p. 282-284.
11) Selvini-Palazzoli, M., The Problem of the Sibling as the Referring Person, Journal of Mari¬tal and Family Therapy, 1985, 11, 1, p. 21-34.
12) Selvini, M., (Compiled by), Cronaca di una Ricerca, 1'Evoluzione della Terapia Familiare nelle Opere di Mará Selvini Palazzoli, La Nuova Italia Scientifica, Roma, 1985. (Tu be pu-blished by Jason Aronson).

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