Déficit-Conflicto: Un diálogo posible – I. Sanfeliu (Dir.)

Déficit-conflicto para el movil
Déficit-conflicto: un diálogo

Trabajo presentado en:
XIV Congreso internacional de SEGPA:

Neurociencias y psicoanálisis aplicado (Avilés, 2014)

Resumen
El diagnóstico clínico tiene total vigencia al margen de las clasificaciones al uso. Tras ofrecer nuestra perspectiva al respecto y a partir de una pequeña viñeta clínica, este trabajo discurre valorando la posibilidad de integrar en grupos terapéuticos a sujetos neuróticos con otros con un psiquismo que no alcanzó una adecuada estructuración.
Asimismo, revisamos algunos procesos de identificación al servicio del cambio y la reorganización psíquica. Se trata de abordar la posible utilidad de favorecer el diálogo entre patologías caracterizadas por el déficit y aquellas otras que debaten con el conflicto.

Resumen

El diagnóstico clínico tiene total vigencia al margen de las clasificaciones al uso. Tras ofrecer nuestra perspectiva al respecto y a partir de una pequeña viñeta clínica, este trabajo discurre valorando la posibilidad de integrar en grupos terapéuticos a sujetos neuróticos con otros con un psiquismo que no alcanzó una adecuada estructuración.
Asimismo, revisamos algunos procesos de identificación al servicio del cambio y la reorganización psíquica. Se trata de abordar la posible utilidad de favorecer el diálogo entre patologías caracterizadas por el déficit y aquellas otras que debaten con el conflicto.

DÉFICIT-CONFLICTO: Un diálogo posible en psicoterapia de grupo.

Hacia un diagnóstico en proceso de autoorganización.

Isabel Sanfeliu (Dir.), Diego Albarracín,  Laura Díaz-Sanfeliu, Cristina Fernández-Belinchón, Silvia Fernández-Sarco, Ana Moreno, Yolanda Pecharroman, Teresa Román y Beatriz Santos

Los cuadros psicopatológicos tratados en análisis individual o en un contexto de grupo se comportan de manera diferente para asombro de los que nos dedicamos a la clínica. Es más, hay indicaciones grupales para ciertos cuadros o determinados momentos de cada proceso patológico de cada sujeto, en que resultan más fructíferas las intervenciones grupales que las individuales. Este hecho agrega nuevos matices a la forma en que consideramos habitualmente la enfermedad psíquica.

Frente a la tendencia (por cuestiones tanto prácticas como teóricas) de armar los grupos psicoterapéuticos haciendo coincidir el tipo de estructura psíquica que caracteriza a sus integrantes, indagamos aquí sobre las posibles ventajas de un abordaje más heterogéneo. Exploramos si tiene sentido posibilitar encuentros entre sujetos que se manejan en el conflicto desde relaciones de objeto totalizadas y una estructura triádica, con otros cuyo desarrollo sufrió interferencias que les sentenciaron a detenerse en un universo diádico, con objetos parciales caracterizados por el déficit.

En primer lugar, nos detenemos un momento en la psicopatología desde distintas perspectivas. Desde el vínculo nos acercamos al proceso grupal en que cristalizó cada cuadro clínico, se trata de comprender el grupo interno del sujeto desde su estilo de relaciones objetales. Una pequeña viñeta clínica mostrará luego la importancia que adquieren los dilemas en torno a los procesos de identificación –a los que también dedicaremos unas líneas- para, por último, abordar con este bagaje la posible utilidad de favorecer el diálogo entre patologías caracterizadas por el déficit y aquellas otras que debaten con el conflicto.

Los cambios estructurales implican una reinterpretación de las señales del afuera y el acceso a nuevas posibles respuestas del psiquismo; en esta aventura partimos siempre de la comprensión psicoanalítica desde los diferentes niveles de integración.

Psicopatología

Sea cual sea la metáfora que utilicemos para dar cuenta de la enfermedad -el inconsciente y las pulsiones, los circuitos cibernéticos cognitivistas, la teoría general de los sistemas, la biología molecular, etc.-, la patología se integra en la experiencia humana como una realidad construida significativamente. Cada momento histórico escenifica sus representaciones: la manera por la cual la enfermedad se expresa en cada sujeto refleja la expectativa que cada sociedad tiene sobre el comportamiento de los enfermos. 

El síntoma cobra sentido en la biografía del sujeto y se hace enfermedad según el imaginario colectivo. La historia de la psicopatología es la búsqueda del sentido de los síntomas, explicar y comprender la enfermedad mental más allá del signo médico y de la construcción de estructuras categoriales o de la pretensión dimensional. Esta tarea encuentra dos grandes controversias: la unicidad o pluralidad de la locura y los límites entre lo normal y lo patológico. La fenomenología abre el intento de entender y explicar el hecho patológico -de la explicación/ comprensión de la Psicopatología General de Jaspers (1913), como método de aproximación a la problemática mental. Se derivan así dos conceptos básicos: el proceso(interrupción de la continuidad histórica, vital, gradual o súbita: el brote esquizofrénico) y el desarrollo(continuidad comprensible: neurosis, psicopatías, paranoias).[1]

La relación objetal y el Modelo Analítico Vincular

Veamos la noción de Vínculoque ofrece Nicolás Caparrós[2]con sus últimos matices:incorpora sujeto y objeto, dos cuerpos, dos psiquismos diseñados por otras relaciones, impregnados de afectos, de imaginarios, de lo simbólico cimentado a lo largo del desarrollo en contacto con los otros. Es la internalización de lo real externo, de los afectos instalados a través de los grupos internalizados.La relación de objeto representa la estructura interna del vínculo. El grupo interno se constituye sobre la base de vínculos internalizados. Para determinar el nivel de madurez de un sujeto, es fundamental analizar sus diversos roles, su grado de coherencia y la secuencia en que se asumen.

El siguiente gráfico elaborado por I. Sanfeliu ofrece una visión de conjunto:

Desarrollo modelo analítico vincular

Desde esta perspectiva, el diagnóstico a partir del Núcleo básico de la personalidadno presupone patología, describe una conquista evolutivaque dota de predisposición a sintonizar con ciertos aspectos de la realidad y un mayor riesgo de conflicto frente a otros; es además excluyente con la psicosis, entendida como proyecto vital que fracasó en la construcción de un núcleo. El núcleo de la personalidad es una estructura compuesta por los vínculos fundantes que se configuran de determinadas formas merced a la intervención preferencial de ciertos mecanismos de defensa, tanto en su función defensiva como instrumental.

Describimos tres núcleos básicos, tres estilos de relación con el mundo:

- Esquizoide, en el que se movilizan de preferencia mecanismos de proyección e introyección; la actitud es propositiva e inquisitiva, cautelosa frente al exterior, espacio lábilmente desinvestido frente a un Selfautovalorado.

- Confuso, implementa preferencialmente la identificación proyectiva y la renegación. El objeto está idealizado, tiende a la actuación.

- Depresivo, se estructura en torno a la represión; el Selftiende a una valoración ponderada; el medio es vivido de manera ambivalente, la libido de objeto tiene preponderancia sobre la narcisista.

En su vertiente patológica:

cuadro patología

La lectura de la dinámica grupal desde nuestro modelo se apuntala en esta forma de concebir la estructura psíquica. Un buen trabajo analítico da como resultado la alternancia aleatoria de tres tipos de escenas en el proceso de un mismo grupo terapéutico: la situación depresivaen la que impera la reflexión si el proceso lleva al cambio, pero decae en pensamiento circular, rumiación, si expresa resistencia. La atmósfera confusionalque levanta represiones con facilidad, pero corre el riesgo de caer en actingso bloqueos implosivos; propende a la acción en detrimento de la elaboración reflexiva. Y, por último, la situación esquizoide, antesala de la transformación, propositiva, con escasa interrelación grupal y donde predomina lo intuitivo; en su vertiente resistencial surgen fantasías de fragmentación o persecución,representa una defensa frente a la interacción.

En el Modelo Analítico Vincular la dialéctica del no equilibrio tiene un lugar fundamental, ya que en él se intenta dar cuenta de las estructuras de partida que motivan la inestabilidad y la imposibilidad de predecir.

Conflicto y déficit

Más allá de las especificidades de cada modelo o escuela en psicoanálisis, podríamos decir de forma general que el «mapa psicopatológico» que da cuenta de los diferentes trastornos mentales, se ha construido en torno a dos grandes procesos básicos: el conflicto intrapsíquico por un lado, y el déficit en la estructuración del psiquismo por otro. No en vano, en la clásica distinción entre neurosis, psicosis y psicopatías se parte del predominio de uno u otro proceso en el desarrollo del aparato psíquico (en función de los vínculos establecidos en los primeros años de vida, la satisfacción o frustración de necesidades, etc.).

En los trastornos por conflicto, que hacen referencia a la clásica conceptualización de la neurosis en psicoanálisis, el síntoma o malestar se produce por el inter-juego de oposición entre partes o sistemas del psiquismo o entre elementos de la personalidad del sujeto en un momento dado. En la visión estructural clásica, estaríamos hablando de la oposición entre Ello, Yo y Superyó, que implica tensión entre una pulsión y el deseo y las exigencias de la realidad. También pueden existir contradicciones entre sentimientos, motivaciones y/o necesidades como, por ejemplo, experimentar amor y odio al mismo tiempo.

Por su parte, los trastornos por déficitson fruto de una carencia en el proceso de estructuración psíquica: algunas funciones no llegaron a constituirse de forma adecuada debido a una falta o un exceso en las atenciones brindadas por la figura materna. Dicho de otra manera, debido a la falla de provisión en el vínculo (traumas tempranos, no satisfacción de necesidades evolutivas, etc.), el desarrollo de la estructura psíquica se ve interrumpido en algún punto, sin llegar a un grado de diferenciación óptimo entre el Sí mismo y el Objeto. Nos estaríamos refiriendo de forma general a los trastornos de tipo narcisista y las psicosis.

Partiendo de este planteamiento -en términos muy generales-, la estrategia será diferente en ambos casos. Así, para los trastornos por conflicto, la intervención se encuentra encaminada al trabajo interpretativo y la ampliación de la conciencia: «sacar a la luz el conflicto inherente». Mientras que en las patologías por déficit, la línea de trabajo se proyecta a la construcción de aquello que falta o a completar el proceso evolutivo que se bloqueó, a través de intervenciones más asertivas. En todo este proceso el trabajo con el vínculo adquiere un peso especial.

Concretando algunos criterios estructurales útiles para evaluación diagnóstica:

Neurosis: identidad integrada, firme delimitación de representaciones de Sí mismo y de los Objetos. Conflicto triádico. Defensas secundarias. Permeabilidad a las interpretaciones. Capacidad de empatía. Juicio de realidad adaptado al contexto.

Personalidades límite: demarcan las representaciones de Sí mismo y los Objetos, pero hay mala integración de los aspectos contradictorios; identidad difusa con escasa capacidad de frustración. Mecanismos de defensa primarios que evitan el conflicto. Permeabilidad a la interpretación.

Psicosis: mala delimitación entre Sí mismo y Objeto, identidad difusa. Defensas primarias que protegen de la desintegración y de la fusión con el otro. El insightprovoca regresión. Alteraciones del juicio de realidad, trastorno de pensamiento.

El punto de partida

En uno de nuestros encuentros periódicos de formación continuada, se planteó la escena de un grupo terapéutico en el que unimos patologías diversas. La rica deliberación a la que dio pie es lo que nos animó a profundizar y compartir nuestras reflexiones, por eso consideramos oportuno incluir aquí un pequeño pero significativo fragmento. 

Atrae nuestra atención una adolescente, Carla (déficit), que sufrió maltrato y se está angustiando mucho por la fuerza con que otra paciente, Yesica, reivindica su espacio. Subrayamos que Carla, solo con su presencia y su angustia, está movilizando al resto de los integrantes. Tras una intervención de la terapeuta orientada a contener y clarificar...

Yesica (leve déficit). - Es que mi hermana siempre me quitó todo. Tenía esquizofrenia, se prostituyó, se quedó embarazada... A mi me decían que valía mucho, pero a la que siempre hacían caso era a ella.

Lorena (conflicto). - Pues qué suerte, porque a mi eso no me lo dijeron nunca...

Es un grupo muy dispar en cuanto a estructura psíquica, en el que podría reproducirse con facilidad la situación familiar si se brindara más atención a los casos aparentemente más graves. Parece provechoso señalar diferencias sin entrar en competiciones. Una posible intervención: «Para Yesica eso fue lo más doloroso, lo que te hizo sentir mal a ti fue...».

Entretanto, al no poder añadir palabras a su sensación, el nivel de angustia de Carla va en aumento. Lo está pasando muy mal y –si no se interviene– es muy probable que no vuelva al grupo; su terapeuta cree que se siente abandonada. Nunca pudo compartir su maltrato; hacer partícipes a los compañeros asentaría su pertenencia y tendría la oportunidad de analizar el tema desde distintos niveles de estructuración, con diferentes grados de inquietud. Se hace explícito entonces el emergente que, de alguna forma, estaba interfiriendo en el grupo. Una terapeuta pregunta directamente a Carla por qué se siente tan mal ante situaciones tensas en las que se alza con fuerza la voz; su analista sabe del maltrato y la ayuda a hablar de ello. 

Se logra así implicar al grupo: al señalar que se confía en quienes lo integran, se les reconoce como continentes y se refuerza su papel. Para Carla es una novedad que el afuera logre traducir correctamente sus sensaciones.

A Yesica se le hace ver que estaba tratando a Carla como a su hermana. La descripción analítica del entramado de identificaciones que se está tejiendo en la sesión, facilita que la primera tome conciencia del bucle en el que se halla atrapada: la culpa me ahoga / doy manotazos / me aíslan / siento más rencor. 

El temor de las terapeutas es que se descompensen ambas; Yesica podría ahora sentirse culpable o acusada de ser demasiado violenta. Pero quizá la mayor dificultad estriba en integrar el discurso del resto de los pacientes. 

Sigue la escena y Daniel (conflicto) comenta: «Estoy muy cabreado, lo siento como un tema de mujeres enzarzadas, me aburre...» (lo refuerza el hecho de que ese día faltó el otro varón del grupo). Si se le hubiera dejado seguir sin más la queja o entrado en racionalizaciones, la escena hubiera perdido fuerza. Sin embargo, se aprovecha su incursión para brindar espacio a situaciones que, siendo menos traumáticas, son las que le generan conflictos en el día a día (cómo discute con su mujer, cómo siente los silencios retadores de su hija adolescente...). 

Los mecanismos de defensa son otro aspecto que se pone de relieve. Lorena enferma para huir de confrontaciones, Daniel se aburre, Carla se bloquea y Yesica se pone violenta. No se está valorando qué sistema es más apropiado -¡dependerá de cada situación!-, se trata de mostrar la repetición a que les condena su patología. La posibilidad de improvisar respuestas que se adecúen a cada circunstancia es una de las metas que se pretenden alcanzar; cada cual tiene que dejarse sorprender por sus posibilidades de actuar de otra forma y el grupo está al servicio de ello. 

Nuestro planteamiento que distingue entre déficit y conflicto merece algunos comentarios, sobre todo en relación con la intervención grupal y la pertinencia o no de formar grupos de pacientes con diferentes niveles de estructuración psíquica/diferenciación estructural/nivel de angustia, etc.

1) En primer lugar, aunque esta distinción teórica sea de gran utilidad a la hora de establecer un diagnóstico y una orientación en el tratamiento, no podemos perder de vista que en la clínica intervienen diferentes variables y dimensiones. A veces es difícil establecer si nos encontramos ante una patología de tipo conflictual (edípica) o del déficit. Por otra parte, aún en patologías por conflicto, suelen existir ciertos grados de deficiencias estructurales. De igual manera, muchas problemáticas por déficit adquieren la forma de conflicto en determinados momentos, al tener conservada cierta estructura psíquica. Déficit y conflicto son dos niveles de patología no separados de forma nítida y que están presentes en todos los pacientes.

2) Por otra parte, más que hablar de conflicto o déficit en un sujeto, conviene hacerlo en términos de preponderancia de uno u otro. Además, en psicoterapia de grupo el asunto adquiere mayor complejidad. ¿De qué manera se pueden manifestar? ¿Cómo se complementan en beneficio del desarrollo y la cura de sus integrantes, en función de sus diferentes condiciones o patologías?

Psicoterapia Psicoanalítica de Grupo

En 1921 Pirandello, un año antes del Ulisesde Joyce, escribe una obra donde la frontera entre realidad y ficción se difumina; ambas se entretejen entre paradojas y así, podríamos decir que coordina un peculiar grupo. «¿Por qué no represento esta novedosa situación de un autor que se niega a dar vida a ciertos personajes que, a pesar de haberles infundido vida, no se resignan a quedar excluidos del mundo del arte?». Poco sospechaba el italiano estar retratando la entraña de las patologías deficitarias a las que se brinda vida sin otorgarles autonomía para disfrutarla... Los seis personajesde Pirandello retan a su autor, necesitan expresar su drama para librarse de él; mientras, los actores de la compañía son al director a quien reclaman. En el prefacio se puede leer: «Los personajes no deberán aparecer como fantasmas, sino como realidades creadas, elaboraciones inalterables de la fantasía y, por lo tanto, más reales y consistentes que la voluble naturalidad de los actores». Múltiples planos subjetivos donde realidad e imaginario adquieren distintos relieves. Nos permitimos «la perversa inspiración o el desafortunado capricho» –emulando a la pizpireta criada Fantasía– de adoptarla como escenario de partida para este apartado.

Aunque nuestro pequeño debate pueda resultar útil para aplicar a distintos contextos, tomaremos aquí como referencia grupos periódicos semanales de hora y media que se mantienen a lo largo de un año, con unos siete integrantes. Son heterogéneos, con raíces variopintas en cuanto a la estructura psicológica y niveles de ansiedad (siempre dentro de un límite que permita la introspección). El encuadre es marco del proceso a través del cual el paciente se adapta a la técnica analítica; con él se esclarece la tarea, se sosiegan exigencias, limitan contactos, se comparte responsabilidad, se establecen límites de información, etc. Es el soporte operativo para que lo aparentemente caótico (proyecciones del paciente, estructura latente e interjuego transferencial) pueda ser ordenado por la actividad terapéutica. El grupo se da dentro de un marco institucional o social más amplio que, a su vez, modera el propuesto por el equipo terapéutico.

Partimos de la perspectiva analítico vincular, dando especial relevancia a las relaciones objetales que evocan los conflictos en el contexto actual. En cuanto técnicas de intervención, recurrimos a las clásicas: clarificación (completa lo impreciso de la información sin cuestionarla), confrontación (contradicciones en el material consciente y preconsciente, entre lo actuado y lo expresado; examina el juicio de realidad) e interpretación (alcanzar posibles etiologías del conflicto, articulando material consciente y preconsciente con hipótesis de determinaciones inconscientes), con las múltiples variantes que la lectura de latentes invite a proponer. También señalamientos que subrayan determinados aspectos del discurso.

Dentro del revuelo que la aventura grupal provoca en la estructura psíquica de sus protagonistas, hacemos hincapié en el interjuego de identificaciones por considerar que adquieren especial relevancia en la confrontación y/o diálogo entre sujetos con estructuras deficitarias y otros atrapados en un estilo reiterado e ineficaz de resolver conflictos.

Dinámica de los procesos de identificación

El papel estructurante de la identificación posibilita el proceso de individuación/separación. 

El sujeto se estructura en contacto con el afuera; lo externo le permite identificar su propio cuerpo. Opera la identificación narcisista como preámbulo necesario para la identificación con el otro. Sujeto y Objeto sin discriminar, en una relación especular en la que la madre irá dotando de espacialidad al nuevo ser, creándose un vacío donde este ubicará lo propio, lo que es ajeno y más adelante al Objeto.[3]

La identificación secundaria, que requiere mayor elaboración, representa uno de los elementos que se trabajan de forma privilegiada en el proceso grupal, permite detectar y trabajar diversos aspectos y patologías de la misma. Esto ocurre en el trabajo con neuróticos, pero ¿cómo se enfocaría dicho trabajo en un grupo heterogéneo, en donde la historia del sujeto psicótico está construida sobre la base de un fallo en el proceso de identificación? 

Identificarse es un deseo del sujeto en ciernes y además una propuesta del otro. La primera falla que sufre el psicótico ocurre antes de su nacimiento, su existencia como entidad separada de la madre es negada por esta. El psicótico es un sujeto cuya demanda no ha sido simbolizada por el otro. Nuestro desarrollo biológico, si no encuentra trabas emocionales, contribuye a esa creación de diferencia a partir de lo indiscriminado (el pezón, el mamar), al emerger del espacio interno. Pero en el psicótico, la respuesta se dirige al bebé como objeto parcial (sin entidad propia), de ahí la contradicción fundamental entre demanda y deseo: la alienación. 

El psicótico suficientemente acogido en psicoterapia, puede encontrar alternativas a su aislamiento, no solo al social (actual), sino también al originario. Un grupo contenedor facilita la elaboración de los afectos al disminuir la angustia que le llevó a refugiarse en la producción psicótica. «Descubrimos lo que somos en el reencuentro con el otro. Y a la inversa, olvidamos quienes somos cuando nos perdemos del otro, que es lo que le pasa al psicótico» (Jesús Varona[4], p.93).

 Un pequeño apunte sintetizando a J. C. Stoloff[5]interesa a nuestro tema:

En la neurosis: el conflicto esencial opone Yo-realidad y Yo-placer. No hay patología de la identidad, el Yo ha podido constituirse en lo fundamental, pero el proceso se ha bloqueado. Las identificaciones que se producen tienen como finalidad proveer beneficios secundarios que necesita el Yo-placer a expensas del Yo-realidad. 

En la psicosis: el conflicto identificativo sucede en el seno del Yo, resulta de la incapacidad del Yo-realidad para metabolizar formas simbólicas que la realidad humana del entorno ofrece. Como resultado hay déficit de capital simbólico, recurriendo al pensamiento delirante para dar sentido a la experiencia.

En los estados límite: los sujetos narcisistas no han conseguido madurar su identidad en un sector delimitado: la autoestima. La carencia se produce a nivel de un Sí mismo anterior al nacimiento del Yo.

Un curioso diálogo

Desde nuestra práctica clínica podemos defender lo acertado de incluir en un grupo terapéutico pacientes con distintos niveles de estructuración psíquica. Los inesperados o intempestivos comentarios de quien deambula fundamentalmente con mecanismos del proceso primario pueden actuar a modo de interpretaciones directas en algunos compañeros. La sorpresa, junto con el posible acompañamiento de una versión intermediaria por parte del analista, puede desmontar defensas superyoicas con gran eficacia. Por otra parte, para quien habitualmente se ve marginado, lograr el sentimiento de pertenencia en un grupo «normal» -con énfasis en las comillas-, que le acepta con sus peculiaridades sin menospreciarle, es un importante paso para que las representaciones (de Sí mismo y del afuera) cobren estabilidad y afiancen el acceso al pensamiento simbólico.

Dicho esto, en uno de nuestros encuentros nos permitimos un pequeño divertimento para abrir paso a ocurrencias al respecto, a través de un diálogo entre los dos tipos de estructura a los que venimos haciendo referencia. Planteamos la confrontación de dos bandos; una parte de nosotros se hizo cargo de la vertiente déficit y otra de lo concerniente al conflicto; lo plasmamos aquí como encuentro entre dos personajes...

Conflicto. - El grupo heterogéneo es como la vida misma. 

Déficit. - Yo tendré miedo de ir a un grupo de neuróticos, pero creo que mi analista tiene todavía más por la que se pueda montar...

Conflicto. - Es que puede ser un diálogo para besugos, se van a disparar disonancias. En nuestros grupos salpican cosas que nos son más familiares y entramos en resonancia con facilidad.

Déficit. - Claro, entre nosotros ya nos conocemos. En general habrá más resonancia en grupos homogéneos...

Conflicto. - A mí me parece interesante que se puedan aportar cosas distintas. Claro que no sé si eso permite trabajar mejor a cada uno o simplemente hace al grupo más atractivo.

Déficit. - Lo que a mí me preocupa es para qué me serviría. Más allá de lo homogéneo o heterogéneo, lo importante es lo que puede contribuir cada patología, qué efecto produce la composición del grupo [por ejemplo –y de modo muy esquemático–: la histeria introduce la rivalidad, la neurosis obsesiva lo superyoico o la fóbica la angustia...].

Conflicto. - Depende de la intensidad de la angustia. Cuando estáis muy disparados con la sensación de persecución, no hay quien se dirija a vosotros...

Déficit. - Los neuróticos dais demasiada importancia a bobadas. Se necesita un poco de ansiedad para cambiar... [Pero en el grupo al que antes hicimos referencia, la excesiva angustia de Carla no le brindaba ninguna oportunidad de cambio].

Conflicto. - Yo puedo relativizar mi historia si tengo cosas que ofrecer. Además, ¡nosotros también podemos angustiarnos mucho! Demasiado, a veces, para dejarnos llevar por ocurrencias como pretende el terapeuta.

Déficit. - Pero es otro tipo de angustia, nosotros nos jugamos la existencia, nos fragmentamos. De todas formas, parece que la angustia no solo depende del diagnóstico, sino del momento o la situación en que se encuentra cada cual.

Conflicto. - Cuando ya llevamos un tiempo juntos, no pasa nada porque vengamos un día peor; el problema es si nos asustamos al principio o si quien está sufriendo ese momento de pánico no aguanta en el grupo [se está aludiendo a la cohesión grupal, a la alianza terapéutica, a la pertenencia... La estabilidad que proporciona un grupo cerrado parece más apropiada para esta propuesta].

Déficit. - Para eso son importantes grupos contenedores, con gente más veterana o acogedora. En momentos de más calma hay mayor posibilidad de elaboración.

Conflicto. - ¡Y lo dices tú que sueltas comentarios que nos dejan bailando sin que se te mueva un pelo! [captan con más facilidad lo irracional al estar menos contaminados de proceso secundario].

Déficit. - Pero gracias a las regresiones que yo provoco, tu puedes romper la compulsión a la repetición a la que te aferras, como cuando hablas y hablas [racionalización] para no decir nada nuevo. Yo desconecto [como trataba de hacer Carla en el grupo –sin mucho éxito visto el aumento de angustia que a nivel preverbal observamos-] o tengo que intervenir con lo que se me ocurra [en la línea de Yesica].

Conflicto. - Bueno… pero esa repetición nos da seguridad y protege de la angustia. Al fin y al cabo, nosotros podemos llevar una vida normalizada y relacionarnos con los demás. Claro que si te veo demasiado tenso yo también me puedo retirar para que no me toquen tus flechas... [Es el caso, por ejemplo, de Daniel en nuestro grupo]. En realidad, a veces me gusta tu provocación, aunque en otras ocasiones me des miedo.

Déficit. - A mí me da envidia cómo te lo montas para escabullirte, tienes cantidad de recursos... Además, también disfruto con esta oportunidad de parecer uno más y provocar sin que luego se me espachurre.

Conflicto. - Pero a veces tengo la sensación de que no voy a sacar nada de allí; al estar tú, parece que se nos dice: ¡tienes suerte porque hay quien está todavía peor!

Déficit. - ¡Y yo me puedo sentir conejillo de Indias! O ciudadano de segunda, se nos mira con suspicacia... [O al menos así lo perciben].

Conflicto. - Es que tengo la sensación de que no vas a entenderme, tú también me miras raro... [¡Cuánto fantasma suelto a través de las proyecciones identificativas!].

Déficit. - ¡Os espabilaba yo rápido! Tanto dudar si dices o no lo que sientes, o las vueltas que das a cómo decirlo...

Conflicto. - Quizá si pensaras un poco más las cosas como nosotros y no fueras tan rotundo por la vida, te iría mejor con la gente...

Déficit. - El caso es que cuando hablan los terapeutas parece que no estamos tan lejos... Si yo no me fiara de mi analista, no estaría en el grupo. Yo no lo veía muy claro porque me he llevado muchos palos, pero ella me pidió un voto de confianza...

Conflicto. - Yo de entrada me asusté al verte, pero luego sentí curiosidad. La verdad es que hay momentos en que me inspiras mucha ternura, otros en que te odio y a veces simplemente me cansas. En ocasiones te quiero cuidar, pero el terapeuta me para... [Quizá en caso de que estos cuidados provengan de la seducción histérica].

Déficit. - ¡Para cuidados bastante tengo con mi madre! Ella es la que tendría que estar aquí... Creo que os damos vidilla y vosotros nos dais identidad, tengo más claro cómo soy por vuestras reacciones. El disco rayado neuracansa, así que tantos… un poquito de intensidad viene bien. 

Conflicto. - ¿Qué me cuentas de las proyecciones que lanzas a diestro y siniestro…? No se salva nadie. Vaya caos… 

Déficit. - Pero seguro que en algo te ayuda. Ya sabes que se escucha de forma diferente lo que dice un compañero a lo que dice el terapeuta… Nuestros comentarios pillan por sorpresa [de entrada, desde el déficit se es más suspicaz con los pares].

Conflicto. - Desde luego que no es igual; a nosotros los terapeutas nos dan más caña… [Con la consiguiente ambivalencia que esto depara: querer saber y el temor a lograrlo].

Déficit. - Los terapeutas con nosotros son más prudentes. Lo que os dicen también nos ayuda, aunque a veces suene muy lejano.

Conflicto. - Ya, pero… ¿En qué me puedes beneficiar? No me queda claro qué puede aportar en el grupo tanto déficit. 

Déficit. - ¡Qué pesado! Vuelves otra vez con lo mismo. Y no me mires así...

Conflicto. - No es que te mire mal, es que te veo diferente y me asustas mucho. Me descontrola más porque me haces ver cosas de mí que no me gustan.

Déficit. - No somos los únicos que proyectamos, así que a lo mejor te asusta también lo parecidos que en el fondo podemos ser. Hay terapeutas que con sus diagnósticos nos clasifican y separan, pasando por alto rasgos que nos asemejan como seres humanos. 

Conflicto. - Nunca lo había visto así… También influye en qué momento del proceso estemos; cuando estoy terminando el análisis ya no te tengo casi miedo porque no me lo tengo a mí...

Déficit. - Fuera se nos suele rechazar porque no se nos entiende, eso nos altera y, a veces, nos pone más violentos y todo se complica.

Conflicto. - Aquí, aunque con nuestras distorsiones, os escuchamos y tenemos en cuenta. En el grupo podéis encontrar soporte y una cierta estructura. 

Déficit. - Una vez que se os pasa el susto inicial, sentís curiosidad; puede ser más fácil potenciar vuestra parte sana desde el vínculo con gente como nosotros.

Conflicto. - A ti te cuesta mantener ese contacto con los demás, con la realidad. Quizás el grupo te permita ir tomando un espacio propio. 

Déficit. - El otro día te alegraste cuando me metí con el otro neurótico. Por un momento me sentí utilizado por ti, como si te vengaras del otro a mi través.

Conflicto. - Creo que intensificas todo lo que siento: envidia, miedo, atracción, rechazo... Aunque necesito que mis pequeñas cosas cotidianas, quizá intrascendentes para ti, se escuchen sin quitarles la importancia que para mí tienen.

Déficit. - Puede que algo tan directo me obligue a pensar por qué me angustia lo intrascendente. Además, no es lo mismo cuando tienes un arranque contrafóbico, que cuando tenemos que escuchar una vez más a la histérica de turno.

Y el diálogo podría continuar...

Breve apunte

En la Demencia, la progresiva abolición de las funciones del Yo va dejando al sujeto inerme ante la aprehensión de lo traumático. En esta tesitura, un proceso terapéutico deberá encaminarse hacia la rehabilitación del Yo para que ejerza su función inhibitoria, a modo de dique, ante los procesos primarios que arrasan mecanismos de defensa más elaborados. Esta acción puede contribuir a rescatar la posibilidad de ser sujeto ante su deseo.

Son muchos los ancianos institucionalizados que sienten que todo invita –incluso sin pretenderlo– a asumir que la vida ya no merece la pena ser vivida. En uno de los grupos que en este contexto lleva a cabo una de nosotros, dos personas con demencia leve buscan refugio en Dios y/o en el grupo. Darles vida es hacerles pensar, pero el deterioro cognitivo impide que lo emocional llegue a expresarse y resulta costoso incorporarse al discurso que sale a trompicones. Al intentar romper el espejo que hace convergente al grupo, ambas tienen menos recursos. Por otra parte, cuando trabajamos la elaboración de la falta, estas dos personas asumen tener un tipo de vacío distinto y se sientan a la espera de que alguien o algo cubra ese hueco. Otros integrantes niegan la falta, algunos se regodean en ella y el dolor que acompaña (porque la realidad no coincide con sus expectativas o porque duelen los espejos que se rompen o porque es imaginaria...). Esto hace que la falta, la pérdida, no movilice y que el deseo cuya búsqueda ya dijimos que es una de las finalidades del grupono sea posible. «Nombrar significa resignificar, traducir,acompañar, reconocer, conocer como posibilidad de limitar, de cercar la desarticulación existencial y de permitir a estas personas continuar estando con nosotros.»[6]

También es cierto que el contexto real se presta poco a la ilusión, pero un aspecto cotidiano como la comida y la demanda de una buena calidad se repiten una y otra vez en el grupo y nos ofrecen alternativas de intervención. La indignación ocupa un lugar importante, comiéndose al silencio. Cuando eso se estimula, las dos ancianas se ven arrastradas por los tonos soliviantados y logran incorporarse, se recuerdan como personas deseantes, aunque el deseo actual no aflore...

La experiencia demostró que todos se enriquecieron; unos por sentirse útiles cuando ya nadie parecía necesitarles, otros por recibir,aunque su fachada parece refractaria a cualquier acercamiento. A pesar de lo que distancia la demencia, unos y otros se pusieron con las manos en la masa a perseguir el placer de la buena mesa; se evocaron viejas recetas, se activaron aromas y sabores olvidados y, con ellos, escenas y personas que repoblaron el grupo. Además, elaboraron una carta y fueron recibidos por la directora y la gobernanta, expresando su malestar. Así se dibujó una posible respuesta a esta cuestión... ¿cómo digerir la comida=vida sin que se atragante? 

 

Cambio: Emergencia y Autoorganización

La forma de entender el proceso terapéutico también se enriquece desde el paradigma de la complejidad. El concepto de cambio implica la aparición de algo nuevo, una nueva forma de interpretar lo percibido como realidad y respuestas originales adecuadas en cada contexto. Pero lo nuevo solo emerge tras crisis o desorganizaciones, de ahí que nuestra función pase por acompañar al paciente en su reorganización. «El pensamiento, hacedor de vínculos, ordena lo incomprensible y lo inesperado bajo el efecto de una necesidad del orden de lo vivo, que en el hombre se especifica como necesidad de sentido.» (Georges y Silvie Pragier[7])

 En el ser humano, el análisis del vínculo requerirá la asimilación del encuentro dialéctico entre los niveles biológico y social, articulados en un nivel psicológico. Esta constatación es uno de los hitos fundamentales que conforman la teoría del Modelo Analítico Vincular: volver explícitos los objetos que intervienen en estos niveles, las fantasías sobre los mismos y los modos en que se expresan en la conducta actual intra y transpersonal. En este sentido, el fin de toda psicoterapia vendría dado por una internalización del proceso. En otra ocasión[8]dijimos: «En un grupo terapéutico se explicitan y analizan las similitudes estructurales de los grupos internos y las diferencias superestructurales que permiten la dinámica progresiva y regresiva, el conflicto, la reviviscencia, la conciencia del sentido, la repetición y el cambio. Se trabaja la relación entre los integrantes, deteniéndonos en los aspectos del grupo interno de cada uno de éstos y en el modo en que se manifiestan y transforman en presencia del objeto externo».

Un requisito importante a lo largo del proceso: que no quede atrapado en lo iterativo. La alternancia del trabajo intrapsíquico (vertical) e intersubjetivo (horizontal), ha de entrecruzarse con la intermitencia de escenas esquizoides, confusas y depresivas; también con un ir y venir de lo articulado a la fragmentación. Lo que podría leerse como pequeñas crisis generadas por emergentes inesperados, cobra sentido a través de una oportuna interpretación y se convierte así en un paso más hacia un saludable recorrido vital. Se trata de violentar las estructuras de partida, asumir la inestabilidad y trocar la ambición de predecir en búsqueda de sentido para expresar el proceso.

Pero ¿qué implicaciones puede tener configurar un grupo con diferentes niveles de estructuración? ¿Cómo se puede trabajar la transferencia por déficit y/o por conflicto en un grupo de estas características? Cuando media una buena intervención técnica y el contexto es contenedor, también las estructuras más consolidadas se desarbolan temporalmente; en los momentos regresivos, la distancia entre ambos tipos de patología se reduce. Por cierto, quizápodría plantearse cierto paralelismo entre los momentos más regresivos del grupo y el trabajo psíquico del sueño (en ambos el tiempo parece diluirse y el espacio cobra dimensiones inesperadas). Alcanzar la vigiliade nuevo, reorganizarse tras el momento irreflexivo, son labores a las que contribuye nuestro trabajo en grupo, sosegando el vértigo de adentrarse en recónditos o inéditos espacios. Consolidar o reforzar la identidad implica una conquista en las patologías del déficit y una transformación en las del conflicto.

Dijimos que los cambios estructurales implican una reinterpretación de las señales del afuera y el acceso a nuevas posibles respuestas del psiquismo. Estos se alcanzan tras la internalización del proceso terapéutico, con la toma de conciencia de pertenecer a un grupo con el que se comparten muchos aspectos, pero en el que cada sujeto debe ser consciente tanto de su singularidad como la de los otros. El proceso de individuación siempre está en desarrollo, la identidad se renueva en el conflicto entre exigencias de la realidad externa y la psíquica interna. Los sujetos son espejos, si, pero cóncavos, convexos... reflejan un presente contaminado por el otro, evocan imágenes del pasado y permiten construir futuros imaginarios.

Michel Peterson[9]plantea que la trama de un tejido social cada vez más autista se organiza a partir de tres categorías de síntomas: discapacidad social, perturbación de la comunicación y pensamiento operatorio. Sin duda, el grupo trasciende el encuentro bipersonal y ofrece un contexto que, a través del vínculo, permite reestructurar lo existente (el conflicto) y co-construir lo no existente (lo deficitario). Este encuadre analítico ofrece un espacio para corregir representaciones objetales distorsionadas o internalizar las funciones del objeto; permite dinamizar los grupos internos de cada integrante, reorganizar afectos y asumir la ambivalencia sin pagar con síntomas variopintos.

En suma

Queda claro el protagonismo que otorgamos a las relaciones objetales, tanto a la hora de construir un sujeto, como desde el espacio que pueden brindar para esclarecer conflictos. Desde todo lo visto, consideramos que la articulación en el contexto grupo-analítico del material que aportan los dos tipos de estructura que venimos abordando, resulta novedosa y enriquecedora para ambas, siempre que el contexto sea suficientemente contenedor –sin caer en la sobreprotección-, a modo de «grupo suficientemente bueno»[10].

 

Un pequeño matiz: salvo en momentos muy puntuales de regresión -que siempre pueden producirse-, los integrantes deben tener suficiente capacidad de introspección para incorporar una visión subjetiva de lo vivido. El grupo moviliza, confronta, esclarece... pero el sentido último que todo ello adquiere debe ser adjudicado por cada sujeto concreto para sí mismo.

 


[1]Véase Desviat y Moreno. La razón de ser de la psicopatología. En: Desviat, M. y Moreno, A. (editores). Acciones de Salud Mental en la comunidad. Asociación Española de Neuropsiquiatría, colección Estudios 47. Madrid, 2012: 175-186.

[2]Nicolás Caparrós, Reflexiones acerca del grupo a propósito del paradigma de la complejidad. Clínica contemporánea, V.5, n.1, 2014 (p. 17-27).

[3]Aspecto que puede verse más a fondo en: I. Sanfeliu: Yo en los otros, los otros en mí. Grupo y procesos identificativos en Del narcisismo a la subjetividad:el vínculo, N. Caparrós (ed.) (1998).

[4]Grupos de psicóticos: obligada necesidad en la salud pública, Clínica y análisis grupal,n.92. (pp.91-99).

[5]Psicopatología del conflicto identificativo, París, Dunod, 1997

[6]Salvarezza, L. El fantasma de la vejez. (p.139). Buenos Aires, Tekné, 1995.

[7]Viaje a la complejidad, v 3. N. Caparrós y R. Cruz (dirs.). Madrid, Biblioteca Nueva, 2013.

[8]N. Caparros, O. Álvarez, F. Chicharro, C. García, C. Hirt, E. Martín, L. Ratia, A. Reales, M. J. Rodríguez, I. Sanfeliu, T. Santías y A. Viada. El Modelo Analítico Vincular. Clínica y Análisis Grupal, 1990.  55, Año 12 (3) septiembre-diciembre.

[9]En introducción a E. Jeddi: Psychothérapie institutionnelle et musicothérapie. Tunis, 2012.

[10]Parafraseando a Winnicott

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